HUVUDVÄRK – Aktuella principer och behandlingsstrategier
HUVUDVÄRK – Aktuella principer och behandlingsstrategier
Huvudvärk är ett av våra vanligaste tillstånd, bara migrän drabbar hela 1,5 miljoner människor i Sverige. På grund av detta är det en påtaglig orsak till arbetsfrånvaro och livskvalitetsminskning. Forskningen har den senaste tiden lett till en bättre förståelse av den underliggande patofysiologin vid flera huvudvärkstyper, inte minst migrän, vilket har lett till att flera nya läkemedel kunnat utvecklas med god potential att markant förbättra tillståendet för många drabbade. Detta är ett sammandrag av kursen ”Huvudvärk – Aktuella principer och behandlingsstrategier”, anordnad av Svenska Huvudvärkssällskapet i samarbete med Novartis 21–22 oktober 2019. Kursen var Lipus-certifierad och riktade sig till neurologer, både färdiga specialister och ST-läkare. Innehållet var mycket omfattande och täckte ett mångfacetterat fält av huvudvärksproblematiken, därför har Eric Thelin och Anna Steinberg i detta referat valt att avgränsa sig till avsnittet som fokuserade på migrän.
PATOFYSIOLOGI VID MIGRÄN
Det finns en rad olika teorier om hur migrän uppkommer. Det som traditionellt lärts ut är den vaskulära teorin, där blodkärlen utsätts för en retning som leder till att de först kontraherar (skapar en övergående ischemi som kan ge aura) och sedan en dilatation av kärlen (denna vaskulära dynamik ger den klassiska pulserande huvudvärken). En modernare teori baseras på inflammation, i synnerhet dural inflammation, som en trigger för värken. Cortical spreading depression/depolarisation har också förts fram som en möjlig orsak till aurafenomen och huvudvärken som följer. Nu vet man att en migränattack är mer komplex och har troligen olika specifika cerebrala ursprung, troligen föreligger en kombination av faktorer nämnda ovan. Vid mer kronisk migrän sker en perifer sensitisering. Detta sker troligen på grund av kemisk irritation av inflammatoriska substanser. Till slut fås en central sensitisering med en abnorm aktivitet i thalamus (centrala trigeminala areor) vilket resulterar i mer frekventa och intensiva anfall.
Då alla människor utsätts dagligen för samma triggers, men enbart 15–20 procent av populationen får migrän, finns det troligen olika genetiska predispositioner. Nya genetiska analyser har funnit 144 olika gener som verkar spela en roll i patofysiologin kring migrän. Undersökningar med funktionell magnetkamera (fMRI) har påvisat att blodflödet ändrar sig under migränanfallet. Man ser då aktivitet i hypothalamus under premonitory fasen (fasen före aurafenomen), i visuell cortex under aurafas, i hjärnstam under huvudvärksfasen och hela hjärnan under postdromalfasen.
Det har bedrivits omfattande forskning kring signalsubstanser vid migrän. De perivaskulära nerverna i hjärnan, som troligen spelar en stor roll vid migrän, utnyttjar olika signalsubstanser beroende av om det är sympatiska eller parasympatiska. Initialt trodde man att substans-P var den viktigaste mediatorn och utvecklingen av substans-P-receptorblockare var ett stort fält. I dag ser man däremot att calcitonin generelated peptide (CGRP) verkar spela en större roll. CGRP är en peptid som är en potent vasodilaterare och har därmed en drivande roll i migränattacken. Den har en skyddande roll i den trigeminala reflexen och finns framförallt i dorsalrot- och trigeminusganglion. CGRP medierar sin signal via c-fibrer, receptorerna finns på A delta-fibrer samt satellitceller, som är kraftigt överrepresenterade i trigeminusgangliet. Man kan mäta förhöjda nivåer av CGRP i blod vid migrän med och utan aura. Faktum är att CGRP är den signalsubstans som frisätts vid alla olika typer av huvudvärk, medan exempelvis vasoactive intestinal peptide (VIP) främst frisätts vid kluster- och kronisk paroxysmal huvudvärk.
Den ökande kunskapen kring den underliggande patofysiologin används i den läkemedelsutveckling som finns mot migrän. Triptaner hämmar CGRP-frisättning från trigeminala nerver via att agera som agonist mot presynaptisk 5-HT 1B/D-receptorer. Under de senaste åren har man även utvecklat läkemedel mot CGRP-receptorn. Här finns monoklonala antikroppar framtagna, varav två relativt nyligen fått indikationen kronisk migrän i Sverige. Det pågår en diskussion om dessa läkemedel agerar i centrala nervsystemet eller utanför. Vad gäller triptaner ser man att <3 procent tar sig över blod-hjärnbarriären (BBB), däremot är monoklonala antikroppar, såpass stora att enbart <0,01 procent passerar in i centrala nervsystemet. Evidens pekar på att BBB ej öppnas under ett migränanfall, således agerar antikroppar utanför centrala nervsystemet. Då trigeminusgangliet ligger extraduralt är det troligen därför dessa kan ha en så bra effekt.
