Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Kombination av biomarkörer kan identifiera vanlig kognitiv sjukdom

På senare år har subkortikal småkärlssjukdom seglat upp som en allt vanligare kognitiv diagnos. Nu visar forskare vid Göteborgs universitet att det går att identifiera patienterna genom att kombinera två olika biomarkörer som mäts i ryggvätska och blod, vilket ökar möjligheten för både behandling och utveckling av läkemedel.

Subkortikal småkärlssjukdom är en av de vanligaste kognitiva sjukdomarna, jämte Alzheimers sjukdom och mixdemens, som är en blandform där Alzheimers sjukdom förekommer tillsammans med kärlskador i hjärnan.
– Subkortikal småkärlssjukdom har tidigare saknat sjukdomsmarkörer vilket innebär att sjukdomen inte enkelt kan identifieras genom ett ryggvätske- eller blodprov. När vi nu öppnar för en möjlighet att identifiera sjukdomen kan denna patientgrupp kanske hjälpas med livsstilsförändringar och blodtryckssänkande medicin, säger Petronella Kettunen, docent i neurobiologi vid Göteborgs universitet och projektledare för Gothenburg Mild Cognitive Impairment study, och studiens försteförfattare.

I studien har forskarna vid Göteborgs universitet undersökt flera biomarkörer, uppmätta i prov av både ryggvätska och blod, för att undersöka om dessa kan användas för att skilja på dessa tre vanliga kognitiva sjukdomar. Totalt ingår 170 patienter i studien, inklusive kontrollpersoner.

IDENTIFIERAR SUBKORTIKAL SMÅKÄRLSSJUKDOM
Studien bekräftar att en biomarkör för kärlskada, som baseras på kvoten av proteinet albumin i ryggvätska och blod, var signifikant högre för patienter med subkortikal småkärlssjukdom. Studien presenterar också en ny biomarkör, ett fragment av proteinet amyloid precursor protein (APP) i ryggvätska, som var lägre hos patienter med subkortikal småkärlssjukdom.

– När vi kombinerade biomarkören för kärlskada med proteinfragmentet som vi identifierat kunde vi se att möjligheterna att separera patienter med subkortikal småkärlssjukdom både från kontrollpersoner, patienter med Alzheimers sjukdom och patienter med mixdemens förbättrades, säger Petronella Kettunen.

VÄLDEFINIERADE FORSKNINGSUNDERLAG
Fyndet innebär också att möjligheterna att renodla patientunderlag under kliniska prövningar för nya läkemedel blir bättre. Det är viktigt att kunna diagnostisera patienter med dessa sjukdomar, eftersom studier på nya behandlingar för respektive sjukdom behöver göras på grupper av patienter som har den sjukdom som det undersökta läkemedlet är tänkt att användas för.

– För en behandlingsstudie för exempelvis Alzheimers sjukdom behöver man veta att alla patienter har alzheimer och inte en annan kognitiv sjukdom, annars blir inte resultatet rättvisande, förklarar Petronella Kettunen. Resultaten publiceras i den amerikanska alzheimerföreningens vetenskapliga tidskrift Alzheimer’s & Dementia: Diagnosis, Assessment & Disease Monitoring: Kettunen P, Bjerke M, Eckerström C, Jonsson M, Zetterberg H, Blennow K, Svensson J & Wallin A. Blood-brain barrier dysfunction and reduced cerebrospinal fluid levels of soluble amyloid precursor protein-􀨟 in patients with subcortical small-vessel disease. Alzheimer’s Dement 2022; 14:e12296. https://doi.org/10.1002/dad2.12296.

Läs hela artikeln som PDF

Hur förbättra livstillfredsställelse för personer med Parkinsons sjukdom?

Livstillfredsställelse är en subjektiv bedömning av sin livssituation utifrån sina egna behov och önskemål. Ett övergripande mål med rehabiliteringsinsatser för personer med Parkinsons sjukdom är att förbättra livstillfredsställelse. Hittills har kunskapen om livsstillfredsställelse vid Parkinsons sjukdom dock varit låg. Lina Rosengren, ST-läkare inom Rehabiliteringsmedicin vid Skånes universitetssjukhus, har studerat detta och presenterar här en sammanfattning av sin avhandling.

Parkinsons sjukdom är en av de vanligaste progredierande neurologiska sjukdomarna. Prevalensen ökar med åldern. I Sverige lever ungefär 20.000 personer med Parkinsons sjukdom och medelåldern för insjuknande är 65 år, men insjuknande så långt ner som i 30-årsåldern är inte helt ovanligt.1 Symtomen vid Parkinsons sjukdom består av både de klassiska motoriska symtomen (såsom bradykinesi, rigiditet och tremor) men även en rad icke-motoriska symtom (till exempel fatigue, blås- och tarmdysfunktion, stresskänslighet, sömnsvårigheter, smärta, kognitiv nedsättning och blodtrycksfall).

Det finns ingen kurativ eller bromsande behandling för Parkinsons sjukdom i dag, men symtomen går att lindra med bland annat L-dopa, dopaminagonister, COMT- och MAOhämmare, samt avancerad behandling såsom Duodopapump och Deep Brain Stimulation (DBS).1 Parkinsons sjukdom kan upplevas som oförutsägbar och svår att hantera, med en individuell försämring av både motoriska och icke-motoriska symtom, ofta i ett ojämnt mönster.2 Trots en väl anpassad medicinering leder sjukdomen och dess konsekvenser till en påverkan på individens vardag och hela livssituation, vilket kan påverka dennes livstillfredsställelse.3

Funktionsnedsättningarna vid Parkinsons sjukdom kan leda till en rad olika aktivitetsbegränsningar och delaktighetsinskänkningar och personer med Parkinsons sjukdom kan behöva medicinsk rehabilitering för att hantera sjukdomen och dess konsekvenser. För att utvärdera rehabiliteringsinsatser behövs mål och utfallsmått. Ett övergripande mål i modern rehabilitering är att förbättra livstillfredsställelse. Livstillfredsställelse har även föreslagits vara ett ultimat mål vid vård för personer med Parkinsons sjukdom.

Livstillfredsställelse är en subjektiv bedömning av sin livssituation utifrån sina egna behov och önskemål. Det har tidigare visats att förmågan att anpassa sig är viktig för livstillfredsställelse, 5 men kunskapen om livstillfredsställelse för personer med Parkinsons sjukdom saknades helt när arbetet med denna avhandling påbörjades.

Läs hela artikeln

Neuroradiologisk A-B och C-D-lära, Del 3. I – L

I denna artikelserie av neuroradiolog David Fällmar kommer du att presenteras för fyra neuroradiologiska begrepp i varje nummer. Det huvudsakliga syftet är att underlätta för dig som skriver neuroradiologiska remisser och läser utlåtanden, men även för att främja kommunikationen över telefon och under röntgenronderna. Förhoppningsvis kan även den allmänbildande aspekten också skänka läsaren en viss tillfredsställelse. Vi har nu kommit till tredje delen i artikelserien och ska titta närmare på bokstäverna I, J, K och L. Om du missat eller glömt de tidigare delarna finns de tillgängliga i digital form på neurologiisverige.se.

I. INTRAKRANIELL HYPERTENSION
Flera gånger har jag hört varianter av ett citat som nog bör formuleras ”Man kann mit Röntgen keine Histologie machen”. Ibland påstås att självaste Wilhelm Röntgen sade orden, vilket nog inte stämmer. Budskapet är att vi kan se vissa saker men inte allt på radiologiska bilder; en truism som ibland behöver luftas. I samma andemening har jag också hört flera gånger att vi inte kan mäta intrakraniellt tryck med radiologiska metoder. Detta är förstås sant och utgör en reaktion på en ganska vanlig och vansklig fråga. Det händer nämligen regelbundet att kliniker (i bemärkelsen läkare som träffar riktiga patienter öga mot öga) i remisser eller över telefon frågar efter ”ökat intrakraniellt tryck”. Formuleringen har den ofrånkomliga effekten att mottagande radiolog snörper på munnen och sänker ögonbrynen lite besvärat. Ibland står det istället ”tecken till ökat intrakraniellt tryck” vilket för oss radiologer är en helt väsensskild fråga som är relativt okomplicerad.

Eller borde vara – en del kollegor är osäkra på detta och fortsätter att snörpa på munnen. Och visst är det svårt! Men det finns en del saker som vi faktiskt kan bedöma och uttala oss om på våra bilder. En starkt bidragande anledning till att det hela upplevs svårt är att vi inte riktigt greppar alla faktorer som bidrar till det intrakraniella trycket och i synnerhet inte likvordynamiken, vars förståelse för närvarande genomgår ett paradigmskifte drivet av upptäckten av det glymfatiska systemet. Expansiv effekt, ibland kallat masseffekt, används för att beskriva den lokala effekt som en tumör, blödning eller kraftig svullnad åstadkommer. En liten expansiv effekt orsakar kompression av närliggande fåror, därefter tillkommer dislokation av parenkym och kompression av sidoventriklar, sedan förskjutning av medellinjestrukturer och till sist hernieringar som kan orsaka kompressionsskador på själva parenkymet eller intilliggande kranialnerver, samt infarkter orsakade av förhindrat blodflöde.

Den här texten kommer inte att beröra expansiv effekt, utan handlar om generell tryckstegring. Som en modell för detta vänder vi oss till IIH (idiopatisk intrakraniell hypertension). Sjukdomen har tidigare benämnts pseudotumor cerebri baserat på den kliniska presentationen, och även BIH där B kom från det malplacerade ordet ”benign”. Tillståndet är ju inte benignt eftersom permanent synskada kan uppstå och begreppet IIH är det förhärskande för tillfället. Den mest typiska IIH-patienten är en överviktig kvinna i fertil ålder med p-piller, huvudvärk och en (ibland anamnestiskt underdriven) synpåverkan. Samtidigt finns en hel del patienter som inte stämmer in på den bilden. Det finns både smala och manliga patienter, det finns även patienter med papillödem utan huvudvärk och vice versa.

Abducenspares och tinnitus (ofta men inte alltidpulsatil) kan ingå i den kliniska bilden. Eftersom tillståndet är ganska ovanligt och döljer sig i den enorma och heterogena gruppen av patienter med huvudvärk är diagnostiken svår. Lumbalpunktion med tryckmätning skall utföras men den talrika patientgruppen måste först reduceras medelst selektion. Hjärnavbildning hos patienter med huvudvärk har generellt sett väldigt sällan något konstruktivt utbyte, så den kliniska selektionen blir extra viktig. Det finns nämligen ofta radiologiska fynd vid IIH!

Läs hela artikeln

Patienter positiva till studie om ovanlig sjukdom

Primär ortostatisk tremor är en ovanlig neurologisk sjukdom som ännu är ganska okänd. Tillståndet ger skakningar och ostadighet i stående, och är ofta svårbehandlat vilket kan leda till frustration hos såväl läkare som patienter. 2020 startade SOTIS, en klinisk studie om ortostatisk tremor i Sverige, och patienterna har hittills varit mycket positiva till att delta. Karolina af Edholm, ST-läkare i neurologi vid Danderyds sjukhus, ger här en bakgrund till studien.

Vid ortostatisk tremor uppkommer en finvågig regelbunden tremor i ben och bålmuskulatur när patienten är stående. Tremorn upphör när patienten börjar gå eller sätter sig ner. För att ställa diagnos görs EMG-undersökning för att registrera och karaktärisera tremorn. Eftersom tremorn inte kan detekteras i vila måste patienten undersökas i stående, något som måste specifikt efterfrågas vid remittering då det inte görs som rutin. Primär ortostatisk tremor är mycket högfrekvent, vanligen 13–18 Hz, vilket är betydligt snabbare än den typiska parkinsontremorn eller den essentiella tremorn som ofta ligger på 4–8 Hz. Den snabba frekvensen och den låga amplituden i rörelsen gör att den hos en del patienter är nästan omöjlig att upptäcka för ögat.

Det är inte alltid patienterna upplever en tydlig tremor i symtombilden. Istället beskriver de oftare en plågsam känsla av ostadighet och balanspåverkan i stående. De undviker gärna miljöer och situationer som gör att de kan bli stillastående. Att stanna upp för ett spontant samtal upplevs som stressande och de söker ofta genast efter något att luta sig mot eller sätta sig på. Det är ett osynligt lidande som ofta pågår i många år innan patienten får en förklaring till vad det beror på. Att inte kunna stå stilla men fortfarande kunna gå och springa gör att omgivningen har svårt att förstå och många upplever sig tyvärr misstrodda.

Det finns för närvarande inte någon säker uppskattning av prevalens eller incidens för ortostatisk tremor, varken i Sverige eller internationellt. De flesta patienter är över 60 år när de får diagnosen, men man kan ibland ha haft symtom i tiotals år innan dess. Det är inte ovanligt att patienten utreds för misstanke om allt ifrån hjärtsjukdom till fobisk yrsel innan man till slut landar i att det är en neurologisk sjukdom. En ökad kännedom om tillståndet skulle kunna minska tiden till diagnos och behandling.

OKLAR GENES
Den bakomliggande orsaken till primär ortostatisk tremor är fortfarande okänd. Sedvanliga undersökningar med MR hjärna, likvorprover och EEG avslöjar oftast inget avvikande. Ibland kan ortostatisk tremor förekomma sekundärt till andra neurologiska tillstånd, såsom vid Parkinsons sjukdom, men i de allra flesta fall finns ingen sådan koppling. Många patienter utvecklar med tiden även tremor i armarna som påminner om essentiell tremor, vilket väcker frågan om inte dessa tillstånd kan ha en gemensam patofysiologi. Dock svarar inte patienter med primär ortostatisk tremor lika bra på den behandling som används för essentiell tremor, oavsett om det är med läkemedel eller Deep Brain Stimulation. Patienternas påtagliga känsla av ostadighet vid ortostatisk tremor är inte heller helt proportionell mot den faktiska balanspåverkan de uppvisar vid neurologisk undersökning. Risken för fall ter sig inte heller vara markant ökad hos den här gruppen, men många undviker också situationer där de är utsatta för fallrisk. Det finns en teori om att det är en förändrad integrering av proprioceptiv känselinformation från benen och bålen som leder till känslan av ostadighet.

Patienterna brukar dock inte uppvisa tecken till nedsatt sensorik och det brukar heller inte förekomma perifer nervpåverkan vid neurografiundersökning. Sjukdomen betraktas som progressiv då symtomen sakta blir alltmer uttalade, och de flesta behöver med tiden någon form av gånghjälpmedel som käpp, rollator eller rullstol.

HOPP OM NY KUNSKAP
Många patienter efterfrågar möjligheten att vara med i studier när de förstår hur begränsat kunskapsläget är vid en ovanlig sjukdom och när tillgängliga behandlingar inte har önskad effekt. Startpunkten för forskargruppen vid Danderyds sjukhus och Karolinska Universitetssjukhuset blev till slut en privat donation ämnad för just forskning om primär ortostatisk tremor. Ovanliga diagnoser saknar ofta en egen ICD-kod, och det kan vara svårt för vårdpersonal som möter ett stort antal patienter att i efterhand minnas vilka som har en ovanlig diagnos. Detta gör både kliniska studier och registerstudier svåra
när det gäller dessa tillstånd. Utmaningen ligger i att hitta tillräckligt många patienter för att få ett tillförlitligt statistiskt underlag. Många patienter vill dock gärna vara med och bidra när de blir tillfrågade, och man hoppas så klart på att det ska leda till bättre behandlingsmöjligheter på sikt.

Denna kliniska studie om ortostatisk tremor som nu pågår i Stockholm kommer fortsätta att inkludera patienter från hela Sverige fram till och med 2025. SOTIS-studien syftar till att bidra med både en epidemiologisk översikt över patientgruppen, och innefattar flera undersökande delstudier där man ska titta på bland annat MR-bilder av hjärnan, tremoranalys med EMG och accelerometer, samt effekten av vibrationsstimulering. Som en del i studien har en mobiltelefon-app utvecklats i samarbete med Kungliga Tekniska Högskolan i Stockholm. Appen ska med hjälp av mobiltelefonens inbyggda rörelsesensorer registrera tremoraktiviteten, och målet är att appen ska bli ett lättanvänt kliniskt verktyg för tremorundersökning.
För mer information om studien om ortostatisk tremor, kontakta [email protected]

Läs hela artikeln som PDF

Ortostatisk hypotension – lömskt tillstånd med stor behandlingspotential

Förekomsten av ortostatisk hypotension ökar med åldern och tillståndet är dessutom vanligt förekommande vid en rad olika sjukdomar. Enligt professor Elisabet Londos vid Minneskliniken på Skånes universitetssjukhus i Malmö kan behandling av ortostatism medföra stora hälsoförbättringar.

Ortostatisk hypotension är ett tillstånd som lätt kan förbises. Vissa patienter uppvisar de klassiska symtomen, men många är asymtomatiska eller har endast lindriga symtom. Tillståndet är dessutom vanligt, och personer med parkinsonliknande sjukdom är särskilt utsatta.

– Symtombilden vid ortostatisk hypotension kan vara lömsk, säger Elisabet Londos. Om en patient blir yr eller får svimningskänsla av att resa sig, så tänker man naturligtvis på blodtrycket. Men många äldre får inte alls den reaktionen; ibland kan det enda uttrycket vara ont i rygg och axlar, en generell försämring av hälsotillståndet eller försämring av grundsjukdomen. Patienterna kan känna sig tröttare, blir mer förvirrade och försämras kognitivt. Att få ordning på blodtrycket kan verkligen göra stor skillnad för patienter med ortostatisk hypotension.

Elisabet Londos berättar bland annat om en tidigare patient med Lewy body-sjukdom. För honom medförde normaliseringen av blodtrycket och den därmed förbättrade genomblödningen i hjärnan en ökning på kognitionstestet MMSE med 10 poäng, från 15 till 25. Översatt till tid vid normalförloppet motsvarar det mer än tre år. – Man skulle kunna säga att man påverkar behandlingen av den underliggande sjukdomen genom att behandla blodtrycket, och på så sätt vinner man mycket tid åt patienten, säger Elisabet Londos.

MOTIVERAT ATT FÖLJA PATIENTERNAS ORTOSTATISKA BLODTRYCK
Hos patienter med parkinsonliknande sjukdom bidrar sannolikt en neurogen komponent i form av sympatikusdenervering till svårigheten att upprätthålla blodtrycket i stående. På Minnesmottagningen ingår ortostatiskt prov i basrutinen.

– Framför allt när man jobbar med tillstånd där sjukdomsmodifierande behandling saknas behöver man fokusera på vad man kan göra åt sjukdomens olika konsekvenser, däribland ortostatism. Normalisering av blodtrycket är en viktig behandlingskomponent för de här patienterna, säger Elisabet Londos.

Eftersom symtomen är diffusa och de potentiella behandlingsvinsterna stora kan det vara motiverat att ta ett ortostatiskt blodtryck på samtliga äldre patienter en gång om året.
– Många läkare tycker kanske att det tar tid, men själva blodtrycksmätningen behöver faktiskt inte ta mer än tre minuter, föregått av några minuters vila. Det är tillräckligt för att få en indikation på om man behöver gå vidare med ytterligare undersökningar, säger Elisabet Londos.

Läs hela artikeln