Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Neurologiveckan 2023 Uppsala 9–12 maj

Den 9–12 maj, i ett soligt och varmt Uppsala, hölls neurologföreningens årliga neurologivecka som varit antingen inställd, digital eller framflyttad de senaste tre åren. Äntligen kunde man fysiskt möta inspirerande kollegor från norr till söder för att utbyta kunskap, erfarenhet och kanske en och annan körsång. Karin Forsberg, Shala Ghaderi Berntsson och Erik Lundström bjuder här på en sammanfattning för dig som inte kunde vara med alla dagarna.

Vi intog Uppsala Konsert och Kongress (UKK) för att spendera faktaspäckade dagar tillsammans med kollegor, vänner och sponsorer. Intresset var stort och vi blev över 350 deltagare och över 80 utställare som umgicks på UKK. Neurologiveckan föregicks av en uppskattad ST-dag den 8 maj med temat motorikstörningar och därefter invigdes huvudprogrammet den 9 maj av Svenska Neurologföreningens ordförande Erik Lundström som hälsade alla välkomna. Nedan följer ett kortare referat där respektive specialistsällskap inom svensk neurologi traditionsenligt svarade för aktuellt tema och program.

SVENSKA NEUROMUSKULÄRA ARBETSGRUPPEN – SNEMA
Huvudprogrammet inleddes av SNEMA som i år hade temat ”Neuromuskulär transmissionsrubbning”. SNEMAs ordförande Rayomand Press modererade sessionen och första talare var neurolog Susanna Brauner från Karolinska Universitetssjukhuset med föredraget ”Patogenes vid Myastenia Gravis (MG)”. Hon beskrev att denna heterogena sjukdom har två incidenstoppar: Första toppen består företrädelsevis av yngre kvinnor och den andra incidenstoppen utgörs av de äldre. Både incidens och prevalens ökar stadigt sedan 1970-talet och beror till viss del på bättre diagnostiska möjligheter och fler friska äldre, men sannolikt också på en reell ökning. Även resultat från GEMG-studien, vilket står för gener och miljö vid myastenia gravis, presenterades. Man har över 1.000 deltagare i studien och hittills har man bland annat sett att kvinnligt kön och fördröjd diagnostik associeras med allvarlig sjukdom. Hög utbildning verkar skyddande medan rökning och snusning inte verkar ha någon effekt på sjukdomsutvecklingen, trots att acetylkolinreceptorn är en nikotinreceptor. Man planerar nu gå vidare och analysera serumprover för att studera sambandet mellan infektioner och risk för MG.

Därefter beskrev överläkare Sara Nordström och specialist Ólöf Eliasdóttir från Sahlgrenska Universitetssjukhuset evidens och klinisk praxis för tymektomi vid MG. Den nya tekniken med minimal invasiv kirurgi är att föredra framför äldre metoder. En randomiserad studie visade att ingreppet var förknippad med färre biverkningar, mindre behov av inneliggande vård samt högre andel patienter som uppnådde minimal manifestationsstatus tre år efter tymektomin.

Professor Anna Rostedt Punga från Akademiska sjukhuset i Uppsala beskrev diagnostik och klinisk utvärdering av MG. Ett viktigt budskap var att botox-användning bör vara en differentialdiagnos vid utredning av okulär myasteni.

Professor Fredrik Piehl från Karolinska Universitetssjukhuset avslutade sedan med nya behandlingsmöjligheter vid MG, där immunomodulerande terapi mot CD19, CD20 och kladribin samt komplementhämning kan vara aktuella för att snabbt bromsa upp sjukdomen. På sikt kan induktionsbehandling vid debut vara ett alternativ med eventuellt förbättring av prognosen på sikt. Uppdaterade rekommendationer finns på SNEMAs hemsida: snema.se.

SVENSKA MS-SÄLLSKAPET
På eftermiddagen tog MS-sällskapet över, med ordförande Susanna Hallberg som moderator. Temat var ”Svensk MS behandling idag” och överläkare Katharina Fink från Karolinska Universitetssjukhuset inledde med ett föredrag om nya behandlingsrekommendationer vid MS och graviditet. Man har sett att små molekyler som passerar placenta innefattar behandling med fingolimod, dimetylfumarat, teriflunomid och kladribin. Däremot passerar stora molekyler inte placenta såsom bland annat monoklonala antikroppar (rituximab, natalizumab, alemtuzumab, ocrelizumab, ofatumumab). Vidare övergår monoklonala antikroppar endast i små mängder till barnet vid amning, och eftersom de inte tas upp av barnets tarm, påverkas inte B-cellerna hos barnet. Enligt nya riktlinjer är det därför tillåtet med amning under anti-CD20- behandling vilket är nytt från tidigare rekommendationer.

Professor Jan Lycke från Sahlgrenska Universitetssjukhuset fortsatte med att presentera en studie på skillnaden i behandlingsstrategier vid MS mellan Sverige och Danmark. Danska MS-registret har funnits sedan 1950-talet och där fokuserar man på eskalerande behandling medan man i Sverige haft en tradition av omgående initiering av högeffektiv behandling. Det har visat sig att tidig högeffektiv behandling förbättrar sjukdomsförloppet och minskar risken för neurologisk funktionsförlust.

Därefter fortsatte professor Anders Svenningsson från Danderyd och gick igenom historiken för B-cellsinvolvering i utvecklingen av MS. Rifund-studien presenterades som jämförde rituximab mot dimetylfumerat och visade klart högre effekt av rituximab beträffande skovfrihet, säkerhet och EDSS jämfört med dimetylfumarat. Nu pågår RIDOSE studien där man vill kartlägga långtidseffekten av rituximab, minska dosen, öka intervallet och utvärdera om man kan avsluta behandlingen efter 3–5 år.

Professor Fredrik Piehl från Karolinska Universitetssjukhuset berättade om pandemins effekt på MS-vården där man såg en överdödlighet vid progressiv MS både före och efter pandemin och Charlotte Dahle, klinisk immunolog från Universitetssjukhuset i Linköping föredrog om vaccinationer vid MS-behandling. Hon underströk vikten att kartlägga patientens immunstatus då det finns risk för allvarlig infektion med olika MS-läkemedel.

Överläkare Katharina Fink från Karolinska Universitetssjukhuset avslutade sessionen genom att uppdatera oss med de nya riktlinjerna vid behandling av neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD). Uppdaterade rekommendationer finns på MS sällskapets hemsida: mssallskapet.se.

Läs hela artikeln

Kommersiella multiplex PCR-paneler för CNS-infektioner

Diagnostiken av CNS-infektioner har gått framåt under det senaste decenniet. Klassiska metoder som cellräkning av likvor och bakterieodling finns fortfarande kvar som viktiga metoder för att konstatera om det rör sig om infektion som orsak till patientens symtom. På senare tid har multiplex PCR blivit rutinmetod vid diagnostiken av CNS-infektioner. Metoden innebär samtidig analys av ett antal mikroorganismer med svar om DNA/RNA från dessa kan påvisas i provet. Då den kan utföras av laboratoriepersonal utan omfattande utbildning, skulle den kunna vara användbar i många låg- och medelinkomstländer. Olof Säll, forskare vid Örebro universitet, ger här en bakgrund samt berättar om deras studie på misstänkta CNS-infektioner genomförd i Nepal.

Vid akuta CNS-infektioner kan den orsakande patogenen oftast påvisas i likvor, dock med vissa undantag. Som exempel kan TBE nämnas där viruset sällan kan påvisas vid encefalitsymtom, då inflammationen i hjärnan oftast är en post-infektiös inflammation. Ett annat undantag är borrelia där mängden bakterier oftast är för liten.

En fråga som är värd att lyfta fram är vilken plats multiplex PCR-paneler för CNS-infektioner bör ha. Breda multiplexpaneler har välkomnats av kliniker för snabb analys av ett antal viktiga patogener. Därför ansågs dessa metoder initialt som en revolution i CNS infektionsdiagnostik. Metoden har potential att bidra till minskad användning av antibiotika, kortare sjukhusvistelse och minskad totalkostnad. Men oro har väckts om sensitiviteten för vissa patogener. Efter några års användning har en mer balanserad syn antagits. Användning bör begränsas till endast starkt misstänkta infektioner och att multiplexpanelen inte är ett fristående diagnostiskt test; även andra analyser krävs. Vilken rutin man har för diagnostik av CNS-infektioner behöver vara skräddarsytt för lokal epidemiologi, där man i Sverige behöver ta hänsyn till bland annat TBE och borrelia.

Den multiplexa PCR-panel som används mest i Sverige är FilmArray ME (meningit/encefalit) panel. Metoden analyserar förekomst av sex bakterier (Escherichia coli K1, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus agalactiae och S. pneumoniae), sju virus (cytomegalovirus, enterovirus, herpes simplex virus typ 1 (HSV-1), HSV 2, humant herpesvirus typ 6, humant parechovirus och varicella zoster virus) och två arter av Cryptococccus-svampar (C. neoformans och C. gattii; dock inte specificerad för arter). Metoden är konstruerad som ett slutet system och innehåller frystorkade reagens som krävs för att isolera, amplifiera och detektera nukleinsyra från ovan nämnda patogener. Bara några minuters arbetstid krävs och analysen är färdig efter 70 minuter.

Hittills är detta den enda multiplex PCR-panelen för CNS-infektioner som är godkänd av amerikanska FDA. En prospektiv utvärdering av kliniska prover från flera sjukhus föregick FDA-godkännandet vilken visade positiva och negativa prediktiva värden på 95,2 procent respektive 99,9 procent, jämfört med konventionell odling för bakterier och singleplex PCR för virus och svampar. Dessa siffror begränsas dock av en låg total positivitetsgrad och av det faktum att de flesta patogener testade positivt färre än fem gånger, vilket minskade statistisk styrka. Varken Neisseria meningitidis eller Listeria monocytogenes detekterades i något prov. David Nestor med kollegor i Örebro utvärderade FilmArray ME panel med hänsyn till de ingående bakterierna och Cryptococcus jämfört med odling och en intern PCRpanel, med väsentligen samma resultat.

Läs hela artikeln

Viktig uppdatering av ett fält i snabb utveckling

Neurokirurgisk omvårdnad är ett fält i stark utveckling där kompetensen i landet tagit stora kliv sedan den förra upplagan av ”Neurokirurgisk vård” publicerades. Likaså har insikten om fältets vikt ökat och forskningen inom professionen har gått framåt, inte minst tack vare svenska insatser. Därför är denna uppdaterade upplaga av boken ett viktigt bidrag till fortsatt utveckling både på landets neurointensivvårdsavdelningar och på allmänna intensivvårdsavdelningar där dessa patienter vårdas. Det menar Jimmy Sundblom, neurokirurg på Akademiska sjukhuset, som har läst boken och bidrar med en recension.

Målgruppen för boken anges som studerande på sjuksköterskeprogrammet och specialistutbildning för sjuksköterskor, men den lämpar sig väl för alla intresserade av neurokirurgi och omvårdnadsfrågor. Den har en plats på många allmänna vårdavdelningar, liksom på breda intensivvårdsavdelningar som användbar referenslitteratur.

ÖVERSIKT
Boken följer ett logiskt upplägg med en koncis och läsvärd historisk introduktion till neurokirurgin som fält, med fokus på omvårdnadsfrågor från 1870 och framåt.

Ett kapitel om neuroanatomi, fysiologi och patofysiologi följer och ger en bra och välillustrerad introduktion till nervsystemet, varefter en genomgång av den neurologiska bedömningen av neurokirurgiska patienter tar vid. Här kunde boken utvecklats något och en kort förklarande sammanfattning av generellt nervstatus kunde ingått.

Därefter är boken indelad i diagnosspecifika kapitel, där alla subspecialiseringsfält inom neurokirurgi får en genomgång (med undantag för pediatrisk neurokirurgi). Även kapitel om arbetsterapins och fysioterapins roll inom fältet ingår, liksom mycket bra kapitel om perioperativ vård och diagnostiska metoder. Avslutningsvis ingår ett kort kapitel om etiska överväganden, samt ett om framtidens neurokirurgiska omvårdnad.

Upplägget i hela boken använder VIPS-modellen (Välbefinnande, Integritet, Prevention, Säkerhet; en modell för strukturering av omvårdnadsdokumentation), vilket ger en bra övergripande struktur och ger ett bra flöde mellan de olika kapitlen trots olika författare.

Läs hela artikeln

Brains cross over bridges EAN 2023, Budapest 1–4 juli

EAN 2023, European Academy of Neurologys nionde kongress i Budapest, erbjöd möjligheten att berika sina professionella kontakter och upptäcka de senaste och bästa metoderna inom neurologi – på plats i Budapest eller digitalt. Totalt deltog nästan 8.000 i kongressen; de flesta (5.748) var på plats i Ungern. Kongressens huvudtema var: Neurology beyond Big Data. Här är en sammanfattning av Dorota Religa, överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset och professor vid Karolinska Institutet.

EAN:s president professor Paul Boon från Gent, som detaljrikt berättade om att ha hjärnhälsa på agendan med implementering av den nyligen publicerade Brain Healthstrategin, ledde öppningsceremonin på uppdrag av EAN:s styrelse.

EAN-medlemskapet har ökat kraftigt de senaste åren ochden snabbast växande gruppen är ST-läkare och doktorander. ”Vi är otroligt glada över det. Framtiden är med oss. Jag vill ge ett mycket varmt välkomnande till alla unga neurologer och ST-läkare. EAN är i grund och botten en väldigt ung förening av neurologer, det är fantastiskt.”

Prof. Boon introducerade sedan the EAN Brain Health Mission (BHM). ”Allt börjar det ögonblick vi blir till och påverkar oss fram till vår dödsdag – hjärnhälsan styr vårt välbefinnande. Inte bara vårt eget; brist på hjärnhälsa påverkar även de omkring oss, våra familjer och vänner. De många faktorer som påverkar vår hjärnstatus sträcker sig från bevarande faktorer som hälsosam mat, mental aktivitet, fysisk aktivitet, sociala kontakter och god sömn, till skyddande och förebyggande aspekter som kontroll av kolesterol, normalt blodsocker, behandling av hörselnedsättning, undvikande av substansmissbruk, anpassningsbar hantering, behandling av högt blodtryck, viktkontroll, behandling av grå starr, behandling av depression och undvikande av huvudtrauma, till livspåverkande faktorer som sociala policys, psykologiska influenser, luftkvalitet, biomedicinsk forskning, politik, ekonomi, utbildning och miljö.”

Nina Vashchenko, ordförande för Resident and Research Fellow Section (RRFS), höll därefter en kort presentation om sin grupp, som för närvarande utgör den största delen av EAN med över 1.842 medlemmar, inklusive ST-läkare och forskare.

Huvudtema ”Neurology beyond Big Data” belyser fokus på hur vi implementerar nya digitala verktyg med resultat från stora datamängder i den dagliga kliniska verkligheten. Tillgängliga data spänner över en bred skala, från rutinmässigt insamlade kliniska data och befolkningshälsodata till genetisk information och andra ”omik”-data samt klinisk diagnostik såsom magnetisk resonanstomografi (MRT) och neurofysiologi. Genom att integrera och analysera olika datamängder med hjälp av nya metoder, inklusive artificiell intelligens, kan vi erhålla nya insikter i nervsystemets faktiska funktion och den biologiska grunden för neurologiska sjukdomar. Denna informationsrika samling ger också vägledning för utvecklingen av nya diagnostiska tekniker, innovativa behandlingar samt riktlinjer för användning av befintliga och nya behandlingsmetoder (personlig medicin) och folkhälsoinsatser med bredare prevention. Experter betonade behovet av reglera vilken plats AI har för diagnostik och behandling av neurologiska sjukdomar. Det kvarstår ett antal utmaningar, till exempel allmänhetens oro över användningen av data samt detaljer i dataskyddslagstiftningen, som å ena sidan skyddar individens integritet men också kan hindra framsteg som kan förbättra deras hälsa. Det finns också andra juridiska och etiska frågor att ta hänsyn till, till exempel kring genomik.

PLENARY SYMPOSIUM
Kongressen öppnades direkt efter av en spännande föreläsning av Nobelpristagaren från 2013 Thomas C. Südhof, Avram Goldstein-professor och forskare vid Howard Hughes Medical Institute; professor i molekylär och cellulär fysiologi och neurokirurgi; och professor i neurologi och neurologiska vetenskaper och psykiatri och beteendevetenskap vid Stanford University School of Medicine, USA.

Prof. Südhof höll en imponerande föreläsning med titeln ”Towards a cell biology of Alzheimer’s disease”, där han gav en översikt över de senaste stora framstegen inom området. Data från humangenetik, studier av genuttryck och strukturbiologi antyder att Alzheimers sjukdom utvecklas som ett resultat av skada på neuroner som orsakas av patologisk proteinaggregation och som förvärras av en otillräcklig reparationsprocess som medieras av immunceller kallade mikroglia och astrocyter. Dock förblir det en gåta hur Alzheimers sjukdom långsamt utvecklas under årtionden genom att störa hjärnfunktioner och orsaka död av nervceller.

Mutationer i beta-amyloid prekursorprotein (APP) orsakar familjär Alzheimers sjukdom förmodligen genom att öka produktionen av beta-amyloid-peptider från APP. Några antikroppar riktade mot beta-amyloid (aducanumab och lecanemab) godkändes som azheimerbehandling i USA; dock har vissa beta-amyloid-antikroppar rapporterats accelerera, istället för att förbättra, kognitiv försämring hos individer med Alzheimers sjukdom. Prof. Südhof upptäckte att den svenska APP-mutationen av familjär Alzheimers sjukdom ökade synapsantal och synaptisk överföring, medan APPdeletionen minskade synapsantal och synaptisk överföring. Neurologer som lyssnade på Prof. Südhof kommenterade beskrivningen och den positiva rollen av beta-amyloid i ljuset att vi avvaktar EMA:s beslut om lecanemab i EU senast under våren 2024. Det kan vara intressant att fundera på att vid behandling med aducanumab och lecanemab är den kliniska kognitiva och funktionella effekten mindre än vad vi har förväntat oss med tanke på så stor och omfattande borttagning av beta-amyloid från hjärnan.

EAN 2023 är nu officiellt över men det finns fortfarande möjlighet att se alla presentationer ON DEMAND via EAN:s personliga sida samt några presentationer på en öppen EAN-sida.

EAN:s hybridkongress har, som tidigare, haft ambitionen att täcka alla neurologiska sjukdomar i ett modernt vetenskapligt program, inklusive ”de stora 7”: Epilepsi, stroke, huvudvärk, demens, multipel skleros, rörelsesjukdomar och neuromuskulära sjukdomar.

Läs hela artikeln

Forskning ska ha en tydlig och kort väg till klinisk nytta

Årets Neuroprofil 2023, Anders Svenningsson, har alltid patienternas bästa för ögonen. Han har inte låtit avsaknaden av godkänd indikation eller IVO-anmälningar från läkemedelsföretag stoppa honom i arbetet att utveckla vården av multipel skleros. Här får du möta forskaren som skapade sitt eget forskningsfält och aldrig ger upp det kliniska arbetet.

Anders Svenningsson är professor vid Karolinska institutet och överläkare vid Danderyds sjukhus. Hans forskningsområde är multipel skleros (MS). Under våren 2023 fick han Neuroförbundets nyinstiftade pris Årets Neuroprofil med motiveringen: ”Anders Svenningsson har alltid ett lyssnande öra och tid för alla, kollegor som patienter. Han förklarar ingående olika behandlingsalternativ. Anders sätter sina patienter i första rummet. Den trygghet han ingjuter är värdefull när livet ställts på ända av svår sjukdom. Han har lyckats driva fram en god vård för sina patienter. En vård som blivit ett föredöme för resten av Sverige.”

NYA ALTERNATIV BEHÖVDES INOM MS-VÅRDEN
Det var just behandlingsalternativen och avsaknad av den goda vården som tidigt 2000-tal tände gnistan att forska kring behandling med rituximab för MS-sjuka.

– Jag minns särskilt en 30-årig kvinna som visserligen mådde bra och inte hade några symtom – men där MR visade på aktiv MS. Vi pratade om alternativen som då var interferoner eller Tysabri. Hon konstaterade att: ”Jag tar hellre ingenting än något av det där” eftersom behandlingarna skulle innebära biverkningar eller många, långa resor från Lycksele där hon bodde till sjukhuset i Umeå. Då började jag tvekande berätta om ett tredje alternativ, rituximab, med färre biverkningar och behandlingen kunde ges mer sällan. ”Men varför berättade du inte om det på en gång?” utbrast hon då. Vi började behandlingen och hennes sjukdom avstannade. Den var inte aktiv igen under hela tiden jag följde henne, säger Anders Svenningsson.

Efter det fanns ingen återvändo, forskningen för att fastställa att rituximab är ett säkert och effektivt alternativ måste göras.

– Vi kände frustration över att vi hade rituximab men inte kunde använda det. Patienterna bryr sig inte om att behandlingen är off-label. De vill ha en säker behandling som fungerar och de litar på sin läkare. Patienterna har själva valt rituximab för att det fungerar – vi förbjöd dem heller inte att använda något som vi visste var bra. Om vi låter patienterna leda – då blir det bra!

MOLEKYLÄRBIOLOGI I MIAMI
Sin forskarkarriär började Anders Svenningsson i Göteborg. Efter avslutad grundutbildning började han sin specialistutbildning i neurologi hos Oluf Andersen.

– Det var som mycket annat i livet en slump att jag hamnade hos nestorn inom MS-forskning. Olufs arbete har gett det största bidraget till kunskapen kring naturalförloppet för obehandlad MS.

Snart fick Anders Svenningsson chansen att resa utomlands och planen var att åka till Los Angeles för att bedriva MS-forskning. Under tiden det tog att skaffa visum och finansiering ändrades förutsättningarna – forskaren han skulle besöka bytte stad och forskningsfält.

– Istället blev det hiv- och retrovirusforskning i Miami. Med mig hem från utlandsvistelsen hade jag sedan kunskap om många molekylärbiologiska metoder och förståelse för retrovirus som också var ett aktivt forskningsfält inom MS.

Läs hela artikeln