Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Varför används inte telemedicin som stöd för snabbare trombektomi?

Telemedicinlösningen ViPHS skulle kunna utgöra ett viktigt tillskott till strokevården och bidra till att träffsäkert identifiera, triagera och transportera rätt patienter snabbare till trombektomi. Problemet är att det trots ett uttalat kliniskt behov inte används – nyttiggörandet och spridningen går trögt. Här diskuteras möjliga orsaker och lösningar för att ändra på detta.

Stroke är en av våra vanligaste sjukdomar och avgörande för vårdutfallet är tiden till behandling. Majoriteten (85%) är ischemisk stroke där reperfusionsbehandling med trombolys (IVT) eller trombektomi (EVT) är alternativen. För patienter med storkärlsocklusion har EVT visat sig vara en fördelaktig metod – en ”tumregel” skattar att en timmas tidsbesparing ger dubblerad behandlingseffekt. IVT erbjuds idag på alla akutsjukhus (72) medan EVT enbart på ett begränsat antal (8), ojämnt fördelade över landet (figur 1).

I ett glesbefolkat land som Sverige med stora avstånd innebär det stora utmaningar att erbjuda bästa möjliga vård oavsett var man bor – tiden till ”rätt” behandling och sjukhus måste göras kortast möjlig. Förhållandena idag tydliggörs i EVAS (Registret för endovaskulärbehandling av stroke) årsredovisning 2024: ”Detta understryker att förbättringen framåt inte främst handlar om proceduren i sig, utan om hur snabbt och träffsäkert vi identifierar, triagerar och transporterar rätt patienter i rätt tid.”

Majoriteten av patienter har sin första vårdkontakt med ambulanssjukvården. Följaktligen blir besluten här avgörande för hur snabbt optimal behandling kan erbjudas. Särskilt viktigt blir det att med god precision identifiera de patienter som med hög sannolikhet är aktuella för EVT och där direkttransport till EVT sjukhus är lämplig och möjlig; vård- och tidsmässigt samt logistiskt.

Telemedicin rekommenderades

ViPHS utformades i ett tvärvetenskapligt projekt med start 2015 och med mål att via telemedicin stödja prehospitala beslut om destination och behandlingsstrategi inom och mellan regioner. Telemedicin som rekommendation för den prehospitala vården har även funnits i de nationella riktlinjerna för stroke sedan 2020.

ViPHS är ”klassisk” telemedicin, liknande den som introducerades för hjärtinfarkt på 1990 talet genom MobiMed – där artikelförfattaren var en av de drivande. I MobiMed var EKG grunden för bedömning men något liknande lämpligt i ambulans finns tyvärr inte för stroke. I ViPHS har då etablerade och kliniskt rekommenderade NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), med hög specificitet men inte så god sensitivitet, valts för att identifiera EVT kandidater. Detta innebär att de som identifieras är sannolika – men ett antal kan missas. Att genomföra NIHSS kräver en strokeläkare, och via video med tre kameror samt ljudöverföring tillgängliggörs denna kompetens i ambulansen (figur 2). ViPHS beskrivs detaljerat i flera artiklar (referenslista) och bygger på fyra komponenter:

  1. Validerad metod för bedömning av LVO-risk; NIHSS
  2. Rutin och krav för genomförande av NIHSS via telemedicin
  3. Tekniklösning för att möjliggöra NIHSS skattning på distans
  4. Anpassad prehospital vårdrutin/vårdprocess

Vid användning av ViPHS i 15 ambulanser upplevde ambulanspersonal och strokekonsulter stora fördelar med videokonsultationer i stället för telefonsamtal. Pilotprojekten pågick i ett år i VGR och Södra Älvsborg.

ViPHS idag – och framöver

ViPHS är idag metodologiskt testad, tekniskt relativt okomplicerad, kostnadseffektiv och skalbar samt kan användas i stor skala i alla ambulanser och av reguljära besättningar i samverkan med sjukhusets strokeexpertis för att öka precisionen i de prehospitala besluten. ViPHS testades operativt med goda resultat redan 2019/2020 och har under en 10-årsperiod redovisats och presenterats i vad som kan anses vara ”rätt” kanaler och till ”rätt” aktörer inom akademi, sjukvård och näringsliv. I tillägg upplät initiativtagarna tillgängliga projektresultat till VGR 2019/2020 för att möjliggöra en regionalt ledd, vid tidpunkten, förmodad snabb implementering och referens – ett arbete som i inledningen av 2026 ännu pågår.

Trots en accepterad välkänd problembild (bl.a. EVAS) och tillgång till en demonstrerad och kommunicerad vårdmodell har vidare aktiviteter, spridning och nyttiggörande inom och mellan regioner inte tagit fart. Borde inte ViPHS, och så som det uttryckts från olika håll, vara en självklarhet, en ”no brainer” till ett bredare införande utifrån aktuell klinisk utmaning?

Tyvärr är ViPHS här inte en unik företeelse. Det finns många projekt inom exempelvis gräns- och verksamhetsöverskridande telemedicin som i slutändan fallerat, dött och hamnat i gruppen ”Tekniken, och kliniska nyttan, var inte problemet – det var annat!”. Alltså själva nyttiggörandet av innovationsidén, uteblir – de blir ”nyårsraketer” som en kort stund lyser upp himlen och ger hopp, men sedan försvinner. I ViPHS fallet skulle detta ”annat” kunna vara:

  • Dålig ”marknadsföring” från projektgruppen.
  • Felaktigt vald modell mot bredare nyttiggörande efter de inledande operativa testerna. Kanske skulle projektgruppen redan 2019/2020 ännu mer aktivt själva inlett arbete med att sprida ViPHS mot sjukvård och företag, eller startat ”eget”.
  • Att den kliniska nyttan, värdet och relevansen missbedömts/misstolkats. Saknas det tillräckligt kliniskt ”sug”, vilja eller intresse för att faktiskt förändra vårdmodeller för att hantera vad som beskrivs av EVAS?
  • Att ViPHS inte är tillräckligt ”flashigt”, för ”jordnära”, och idag innehåller för lite AI inslag i tidens anda för att ge avtryck i ”informationsbruset”.
  • Att det krävs/saknas lokalt drivande entreprenöriella eldsjälar med ork, mod, vilja och kraft, samt möjligt framtida anseende och uppskattning, att driva och samordna lokal och regional förankring samt införande.
  • Att affärsmodellen inte är självklar och/eller att införsäljningen är pionjärliknande, komplicerad och riskerar att bli utdragen vilket gör de naturliga företag som kontaktats tveksamma, ointresserade eller avvisande – trots att befintligt kunderbjudande stärks.
  • Att de flesta innovationsidéer, som ViPHS, normalt inte kan leda till nya företag för att bli innovationer – vägen måste gå via de etablerade. Saknas då nödvändiga dubbelriktade vägar, incitament, förtroende och genuint intresse att samspela med t.ex. akademien?

Har nytta visats?

ViPHS har testats i fullskaliga simuleringar och två operativa piloter och bygger på ett ”videotillägg” till en vårdrutin som infördes redan 2016 i VGR. Denna rutin styr konsultation mellan ambulans- och strokeläkare via telefon. ViPHS är alltså en videoförstärkt telefonkonsultation. Den första pilotinstallationen pågick i 12 månader med tre ambulanser i Södra Älvsborg och resultat har redovisats på konferenser och artikel. Den andra piloten, ledd av VGR, pågick också i 12 månader och där ingick 12 ambulanser spridda i regionen. Vid användning upplevde ambulanspersonal och strokekonsulter stora fördelar med videokonsultationer i stället för telefonsamtal.

Det kan tyckas att ViPHS, trots ovanstående, inte är tillräckligt utvärderat med avseende på exempelvis patientnytta, hur många patienter som berörs eller hur mycket tid som faktiskt kan sparas. Naturligtvis hade det varit önskvärt med mer omfattande operativ erfarenhet. Men för ViPHS, liksom MobiMed på sin tid, där tekniken är en möjliggörare utformad utifrån aktuellt kliniskt kunskapsläge, delas utmaningen att ”nyttoforskning” endast kan bedrivas när ”verktyget” faktiskt finns på plats, och i tillräcklig omfattning.

Antalet möjliga patienter är numeriskt stort men de är spridda över stora geografiska områden. Därför krävs ett stort antal ambulanser för att uppnå patienttal som möjliggör jämförande studier. Beräkningar indikerar att det skulle krävas flera hundra patienter (kontroll och intervention) för att kunna påvisa statistisk signifikans för frågan ”utfall med eller utan”. För att erhålla ett sådant material på ”rimlig” tid kommer en testinstallation i princip att motsvara ett större införande – ekonomiskt och organisatoriskt. Därför är det rimligt, och närmast nödvändigt, att beslut fattas på premisser som lyckade simuleringar och piloter samt kända fakta som vikten av snabbare och effektivare vårdkedjor, effekten av vårdval/behandlingar och de något odefinierade argumenten ”klinisk känsla och insikt” eller ”magkänsla”.

Figur 1. Antal trombektomier per 100 000 invånare. Källa: EVAS/Riksstroke 2024

Hur många och vad blir tidsvinsten per krona

I ViPHS har tidsvinst definierats som summan av DIDO tid (Door In Door Out) på första sjukhus vid vidaretransport tillsammans med den extra transporttid detta kan innebära. Internationella studier visar att DIDO kan skattas till cirka 1,5 timma. I beräkningar med VGR som mall hamnar tilläggstid runt 0 – 1,5 timmar. Totalt alltså en fördröjning på 1–3 timmar.

ViPHS är en kostnadseffektiv och lätt skalbar lösning. Videokomponenterna till en ambulansinstallation motsvarande den som användes i simuleringar och pilot 1 kostar idag cirka 20,000 SEK (exkl. moms) per ambulans. Till detta tillkommer fysisk installation, mobil router (ofta på plats) samt smartphone eller tablet. På sjukhussidan behövs smartphone med videoapp. I de inledande testerna användes en gratis app för video men denna del kan utformas på olika sätt utifrån regionala önskemål och policys.

Skattning för antal konsultationer och patienter har gjorts för ett geografiskt område i VGR med cirka 1,700 fall per år och ett 70-tal ambulanser. Resultatet blev 150–200 konsultationer per år, motsvarande 2–4 per ambulans. I pilot 2 ingick 12 ambulanser och det förväntades då cirka 25 konsultationer. Resultat indikerar ett 20-tal, vilket verkar rimligt då i praktiken aldrig alla ambulanser var tillgängliga 365/24/7. I efterhand har journalgranskning bekräftat att ambulansen inte missade några konsultationsfall. På Sahlgrenska gjordes 2024 cirka 370 trombektomier varav runt 50% var sekundärtransport från annat sjukhus. Med antagandet att 50% kunnat identifieras prehospitalt blir resultatet runt 90 direkttransporter.

Har dålig ”marknadsföring” varit ett skäl till att uppskalning och bredare nyttiggörande uteblivit. Detta är vanskligt att besvara, men bilden är att en hel del ansträngningar gjorts för att nå ut till ”rätt” aktörer inom sjukvård, akademi och näringsliv. Även intresseorganisationer och media har adresserats såväl direkt som via sociala media och pressreleaser.

Figur 2. ViPHS i ambulansen samt
de 3 videobilderna. Bilder från simulering med skådespelare som patient.

Summering

Trots all positivism är känslan att komplexiteten i att hantera och praktiskt driva och genomföra införande hämmar nyttiggörande av regionalt och tvärregionalt kraftfulla och ganska självklara telemedicinlösningar som ViPHS – och som för MobiMed på 1990-talet. För de som sikar på införande gäller initialt att ”sälja in” konceptet till alla berörda, sedan hantera finansiering, fördela kostnader samt avgöra vem eller vilka som organisatoriskt skall leda arbetet. Om man väljer att inte upphandla lösningen tillkommer att i egen regi även hantera installation, drift, support samt ”produktvård”, förvaltning och underhåll. Utmaningen är hämmande och kan överskugga dialogen runt vikten och betydelsen av den faktiska nytta som kan levereras till patienter. Hur sjukvården bäst skall hantera situationen är en viktig fråga att adressera då annars potentiellt värdefulla vårdinnovationer riskerar att utebli.

För att stötta och bidra till bredare nyttiggörande finns en gedigen kunskapsmassa, dokumentation och kompetens att tillgå som inkluderar kliniska motiv och överväganden, regulatoriska frågor, kalkyler, utvärderingar, teknik samt marknadsaspekter. Initiativtagarna vill se, och medverka till, vidare spridning och artikelförfattaren är en ingång för de som vill hjälpa till. Tvärdisciplinär och organisatorisk samverkan krävs för att ViPHS ska nå verklig innovation och bli en ”no brainer” till nytta för många patienter.

Text: Bengt Arne Sjöqvist
I samarbete med:
Magnus Andersson Hagiwara Professor, Högskolan i Borås
Annika Nordanstig Överläkare neurologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Referenser i urval

Sjöqvist B A et al. Telemedicine utilizing video streaming in prehospital assessment of stroke – an opportunity to shorten time to thrombectomy. Health and Technology, (2025) 25:126, doi.org/10.1007/s12553-025-00981-9

Fullständig referenslista tillgänglig här: https://drive.google.com/file/d/1c4dSo7rtauSYn88gY2UMwTEBnmd0UHXQ/view?usp=drive_link

Utrustning och kunskap delas i SANC

”We need a bit of passion and compassion”, sa Jan Eliasson, invigningstalare på galan.

Ett hundratalet deltagare samlades strax före jul för att höra mer om utbytet mellan svenska regioner och sjukvården i flera västafrikanska länder. Eller snarare mellan människorna.

– Hela det här projektet bygger helt på att vi lärt känna varandra, förklarar Magnus Tisell, neurokirurg på Sahlgrenska universitetssjukhuset och en av initiativtagarna till samarbetet.

Text: Hanna Brodda

Mötet var något så ovanligt som en välgörenhetsgala, i vackra tidigare banklokaler i Gamla Stan i Stockholm. Efter att värdinnan Helena Strigård hälsat alla välkomna,  går kvällen första talare stadigt fram till scenen och tar de tre-fyra stegen utan räcke, i några skutt. Det är en sådan talare som vi alla vill höra i dessa tider av osäkerhet i världen.

Jan Eliasson, 85, ler stort innan han börjar tala.

Hans uppgift nu, som han ser det, är att vända hopplöshet till handlingskraft.

– Vår situation i världen idag är mycket svårare att analysera än någonsin tidigare, om jag tittar tillbaka under min tid i världspolitiken. Nu handlar det om att vi måste acceptera det läge som vi har, inte måla det i rosa, men inte heller glömma hur vi vill att världen ska vara, säger han.

Jan Eliasson är en av Sveriges mest erkända diplomater i världen sedan uppdragen som internationell medlare. Bland annat var han FN:s sändebud i slutfasen i Iran och Irak-kriget, liksom i Darfurkonflikten i Sudan och andra konflikter i Mellanöstern. Han är särskilt känd för arbete med konfliktlösning, nedrustning, mänskliga rättigheter och humanitära frågor.

Pascal Goswell, kirurg från Gambia och en av medgrundarna till organisationen, talade på kvällen.

Tillsammans

Kvällens syfte är att få ihop medel till det projekt som svenska kirurger dragit igång tillsammans med några västafrikanska kolleger. När Jan Eliasson talar, adresserar han just det. Om att det inte går att genomföra någon förändring utan andra.

– Du kan aldrig vara ensam. Många, många gånger har jag kunnat konstatera att jag överlevt svåra situationer, med hjälp av andra, av de människor jag har i mitt team och i min närhet. Det viktigaste jobbet, det gör vi tillsammans, säger han och tillägger, you need a bit of passion and compassion.

Nu i mars åker ytterligare en delegation ner till Liberia, som är ett av de västafrikanska länderna inom samarbetet. Sanc står för Swedish-African Neurosurgical Collaboration och är en organisation som arbetar för att förbättra den avancerade kirurgin i de afrikanska länderna, Nigera, Ghana, Libera, Sierra Leone och Gambia.

I resesällskapet ingår utöver neurokirurgerna bland annat även en narkosläkare,  narkossjuksköterskor, en sjukgymnast och en fotograf som ska dokumentera projektet. De pengar föreningen får in går till att betala biljetter och resan för den donerade utrustningen. Deltagarna får ingen ersättning av SANC, de åker på ledig tid

Helena Strigård, Ventures accelerated, och Johanna Bergh på AWA, en av SANC:s sponsorer.

– Det är inte svårt att få med folk, det är många som vill lära sig av andra och känner en tillfredsställelse att dela med sig av kunskap som kan göra verklig nytta, förklarar Magnus Tisell. Vi lär av varandra.

Föreningen arbetar med en smal budget. När sjukhus i Sverige donerar medicinteknisk utrustning, är det frakten ner som återstår.  Ofta används container som fraktas på båt, och den resan kostar cirka 20 000 kronor.

Under 2025 fick föreningen bland annat ett mikroskop från Linköpings universitetssjukhus som används vid operation. Utan det är det många operationer som är omöjliga att genomföra. Svensk standard är att vi byter ut den typen av utrustning regelbundet. Ett land som inte har något mikroskop, lämnar patienter svårt sjuka, men det leder också till att kompetensen försvinner till andra länder när essentiell utrustning saknas.

För Magnus Tisell har det här engagemanget gett honom en existentiell dimension.

– Att göra det här betyder något för andra människor, det som ger mening med livet, det är väldigt tillfredsställande helt enkelt, säger Magnus Tisell.

En av sponsorerna är AWA, som bland annat jobbar med patent och IP. De ger varje år en julklapp till något projekt i världen. Denna jul blev det 50 000 kronor för att frakta livsviktig utrustning till SANC:s projekt i de västafrikanska länderna.

– Det här är viktigt. Vi har väldigt engagerade medarbetare och det är en fin känsla för oss alla att få vad del i ett sammanhang som betyder något, säger Johanna Bergh, life science-ansvarig på AWA.

Här ser vi en patient, 20 år, som fått en cirkelsåg i huvudet. Arbetsgruppen är sammansatt med lokala och inresta kirurger inom SANC-samarbetet. ”Ett fruktansvärt trauma, det såg inte bra ut alls, men det gick väl. Han klarade sig jättefint”, säger hjärnkirurgen Magnus Tisell. CT:n på bilden är donerad från Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Snillen på Swemodis-möte spekulerar: Det absolut senaste om Parkinsonbehandling

Vad bättre kan man göra den sjätte november, på samma dag som minnet av slaget vid Lutzen 6:e november 1632, än att ta sig in från dopaminstadens brus i lärostaden Uppsala och delta tillsammans med 150 andra i SWEMODIS årliga konferens om Parkinsons sjukdom (PD)? En bra mix av deltagare från hela Sverige, där i år även systerorganisationen VfMD (Vårdföreningen för Movement Disorders) deltog med en arrangerad föreläsning.

Fullsatt både till antal deltagare och innehåll där detta referat och reflexioner är ett personligt axplock ur föreläsningsskörden. Per x 2 det vill säga, Per Odin, Lund och hans namne Per Svenningsson, Stockholm KI, från SWEMODIS styrelse välkomnade alla till mötet, som sympatiskt nog inleddes med en kort presentation av en representant från var och en av de deltagande åtta sponsorerna från industrin. En välkommen och uppskattad möjlighet att visa upp sig själva och sin produkt med möjlighet till fortsatt info med företagen i den anslutande lokalen. I all synnerhet som de nyaste produkterna inom PD området fanns på plats— Inbrija med levodopa som inhalatorpulver och en nyss lanserad analog tablettdispenser för Flexilev (levodopa 5mg). Första dagen hölls på svenska medan andra dagen fick auditoriet trimma sina språk-kunskaper då de internationella föreläsarna pratade engelska.

Håkan Widner, Lund gick igenom några möjliga felkällor och imitatörer till PD diagnosen som man bör ha i åtanke:

  • Mb Bechterew
  • Bilateral coxartros
  • Ålderförändringar
  • Essentiell tremor (ET)
  • Alzheimer´s demens (AD)
  • Läkemedel

Noterbart är att ET har visat sig ha en ökad risk att utveckla PD (OR 3,5). Viktigt är att värdera patientens medicinpalett för att utesluta Drug-induced Parkinsonism (DIP). Särskilt beaktande av anti-arrytmika/-epileptika/-depressiva/-hypertensiva. Associerande vanliga DIP symtom är bland annat förekomsten av andningsdyskinesier, dystoni, tics, dystoni. Mer än hälften av DIP patienten har symmetriska symtom men uppvisar även nedsatt luktförmåga.

Den subjektiva, kognitiva nedsättningen som kan förekomma vid PD diagnos har hos en femtedel visat sig vara felaktig och tycks normaliseras över tid. Här tycks stress, dålig sömn och depression kunna bidra. Vid första behandlingen med levodopa (LD) är det välkänt att patienten efter en inledande positiv effekt uppvisar en försämring, vilket patofysiologiskt förklarades med en övergående endogen nedreglering av dopamin (D).

Detta fenomen är tydligast för unga med tidig PD och det är viktigt att beakta att LD-effekten tar tid och inte är momentan. Gör inte för tidig utvärdering och informera patienten. En varningens tecken höjde Håkan Widner för att obetänkt testa patienten med levodopa. Noterbart är att många icke-motoriska symtom (NMS) kan svara bra på LD men tyvärr också att många NMS icke svarar på LD såsom dysfagi, lukt, visuell dysfunktion, kognition, somnolens, insomni, svettning.

PDs olika faserna Prodromal —Early-stage —Mid-stage— Late-stage med respektive olika terapier belystes av Dag Nyholm, Uppsala. ”There is no PD” utan det är snarare ett komplext syndrom. Och generellt gäller att behandla direkt med preparat och vänta inte. Vid terapi-start vid PD föreslog D.N.:

  • < 50 år: dopaminagonist (DA), LD, MAO-Bi
  • 50–75 år: LD/DA, MAO-Bi
  • >75 år: LD

Sverige har en tradition av LD konservatism och mindre DA då den tidigare påstådda skyddande DA effekten ej har visats. LD uppvisar oftast bäst initial effekt av PD terapierna och seponeras sällan pga biverkningar t sk fr DA. Historiskt föreligger det också stora variationer i LD doser mellan 200-4400 mg/dag. Det har dock tidigare varit en viss kontrovers om LD toxicitet i ”in vitro”-studier där höga LD koncentrationer visat sig ha orsakat degeneration av odlade DA neuron. Vanligt är dock att starta terapi med LD 50-100mg i 3-dos, vilket fick en kommentar från auditoriets nestor Sten Magnus Aquilonius, Uppsala att istället överväga att starta med LD i 6-dos då det i studier visat sig ge färre komplikationer på längre sikt. Här får man då beakta compliance och följsamhet till denna tidsmässigt besvärligare terapi och fr a patientens val och bekvämlighet. Värt att känna till är också att om man delar/bryter en LD-tablett i en ¼ för att erhålla en lägre dos, så risker man att erhålla 30 % fel dos.

Om och när dosglapp uppträder kan dessa hanteras på olika sätt där man försöker åstadkomma CDS (continuous dopaminergic stimulation) eller snarare CDD (continuous drug delivery):

  • Fraktionera medicinen
  • Addera MAO-Bi
  • Addera DA
  • Nattbehandling

Vid dyskinesier:

  • Minska dosen
  • Fraktionera
  • Kombinera flera terapier
  • Addera amantadin

Vid late-stage är det viktigt att inse att medicinen alltid har effekt men det är viktigt att beakta andra läkemedel, interaktion och att den åldrande hjärnans ökade känslighet medför ökad risk för biverkningar.

De olika formuleringsprinciperna av terapierna är:

  • MadoparkQuick och Flexilev är lösliga
  • Madopark och Sinemet Depot
  • Sifrol och Requip Depot
  • Neupro plåster
  • Inbrija (levodopa) inhalation
  • Produodopa, apomorfin
  • Duodopa, Lecigon

Biverkningarna kan initialt bestå i illamående/aptitförlust medan på längre sikt framstår överrörlighet, BT-fall, hallucinationer, motoriska fluktuationer och impulsstörningar som mest uttalade. Nu, som tidigare, framstår LD som bästa terapin och det spelar ingen roll på längre sikt hur man börjar utan individanpassning och uppföljning är nyckelord.

Icke ovanliga problem vid PD

Impulskontrollstörningarna togs upp av Anders Håkansson, Malmö som angav att det är ett icke-ovanligt problem vid PD och föreligger hos 9 % medan enbart hos1,6 procent i befolkningen i övrigt. Vanligast tycks spelberoende vara men hypersexualitet, shopping, binging förekommer. Riskfaktorer för impulsstörningar och de allvarligare konsekvenserna tycks vara följande:

  • Yngre män.
  • Ogift.
  • Rökning.
  • DA.
  • Hobbyism.
  • Hereditet.
  • Rökning.

Terapin består i att byta läkemedel, minska dos, bio-psykosocial terapi, opiodantagonist. Skulle man göra något olämpligt/kriminellt pga sådana symtom lär man inte ha någon form av juridisk immunitet menade man som svar på en fråga från publiken. En av deltagarna, tillika PD patient, angav att hen startat med DA och fick info om att hen kunde få hypersexualitet som biverkan. Hon väntade då med att ta medicinen till semestern och tog då låg dos och fick inga biverkningar. Men 3 år senare då hon började med LD uppträdde biverkningar !

Psykisk ohälsa

Ångest och depression tycks förekomma hos 1/3 av PD och kan förekomma under hela sjukdomstiden men kan ändra sin skepnad under processen angav Per Svenningsson, Stockholm. Etiologin är ej helt utredd och mångfacetterad och har en stor påverkan på QoL.

Risken för ångest och depression ökar hos följande patientgrupper:

  • Yngre.
  • Kvinnor
  • Tidigare depression.
  • Nedsatt kognition.

Behandlingen består i att optimera PD terapin och överväga en DA och kanske Azilect. Är det även en komponent av ångest föreslås KBT, SSRI(paroxetin). Sömnstörning kan hanteras med Mirtazapin, amitryptilin. Smärtkomponenter behandlas med SNRI (duloxetin, venlafaxin) och amitryptilin. Svår depression kan ha mycket snabb och god effekt av ECT, men bör ej ges vid samtidig kognitiv nedsättning. På senare tid angav P.S. att Ketamin mot depression getts med snabb effekt och en ganska lång effektduration på någon månad. Även hallucinogenen psilocybin har använts, där det framkallar hallucinationer och setts minska depression med en effektduration även då på någon månad.

Filip Bergquist, Göteborg, hade en genomgång av de olika pumpterapierna och visade studieresultat från en jämförande studie mellan pumpbehandling med apomorfin(APO) vs levodopa(LCIG). Förbättringar i PD-skalan UPDRS visade likartade förbättringar, men LCIG hade bättre effekt på GI- och UG-besvär. APO hade å andra sidan bättre effekt på humör men mer risk för impulskontrollstörning och somnolens. Det tycks som att nästa 1/5 slutar  terapin pga sidoeffekter medan få med LCIG slutar, men kan ha problem med stomat.

Ett farmakologiskt problem med LD är att det krävs stora mängder vätska för att lösa upp det — 1-2 liter krävs för att lösa upp 1500 mg LD. Genom ett galeniskt arbete tog man fram fosLD som ger en ökad löslighet och därmed möjlighet att injicera subkutant med en måttlig, hanterbar dos. Erfarenhetsmässigt har man funnit problem med en drop-out på 30-40%, tendens till hallucinationer, hudreaktion vid insticksstället, B-vitaminbrist. Vid högre doser än 0,45 ml/ tim kan det hanteras med tillägg av COMT-hämmaren opikapon, som har fördelen att ges 1×1.

En av de senaste terapierna för avancerad PD är MRgFUS(MR -guided fokuserat ultraljud) som egentligen är en gammal princip med radiofrekvens-terapi angav Patric Blomstedt, Umeå. Det är samma selektionskriterier som för DBS vid essentiell tremor, som för närvarande är huvudindikationen. Det är OK med gamla/sköra patienter, en hjärna i dåligt skick/atrofi på MR, balansstörning (om patienten kan acceptera riskerna) men man måste kunna ligga i MR-kameran i cirka 2 timmar. Patienten får inte ha för poröst skallben, vilket föreligger hos 20 procent, och vara villig att raka skallen. Ej heller är uttalad axial tremor eller bilateral terapi lämplig — då rekommenderas i stället DBS. Nackdelen är den irreversibla, lesionella processen som dock kan bedömas/hanteras under behandlingen t sk fr DBS där man kan bedöma/hantera efter operationen. Det är en incisionsfri, snabb, relativt billig terapi med kort sjukhustid, låg risk för blödningar, infarkter eller infektioner. MRgFUS kan sägas vara botande från symtomen efter en bra behandling t sk fr DBS som enbart gömmer symtomen och kräver en livslång terapi. Man har utfört ett 40-tal behandlingar och funnit god effekt hos ¾ och där enbart 1/10 haft bestående biverkan.

Ojämförbara komplikationer

Konträrt till denna terapi föreläste Göran Lind, Stockholm om DBS och menade att det är som att jämföra äpplen mot päron om man jämför komplikationer mellan DBS och MRgFUS. Rimligen torde yngre patienter med tremor vara lämpligare för DBS än äldre då långtids-effekterna ej är klarlagda och med hänsyn till eventuella permanenta komplikationer. Både vid stimulering med DBS och lesioner har man samma målpunkter i hjärnan dvs thalamus(ViM), nucleus subthalamicus(STN) och globus pallidus(Gpi). De axiella PD-symtomen freezing, posturala symtom, hesitering, fall och dysartri svarar vanligen inte på DBS och är inte en aktuella för DBS-terapi. Nackdelarna med DBS är att det är kostsamt materiellt och personellt, kräver många polikliniska återbesök, batteribyten och magnetiska fält.  Riskerna vid DBS kan vara:

  • Infektion.
  • Blödning.
  • Talstörning.
  • Gångstörning, depression.
  • Reversibla sidoeffekter.

Parkinsons kan öka – möjliga orsaker och åtgärder

Karin Wirdefeldt, Stockholm bejakade själv sin rubrikfråga om prevalensen av PD ökar. Orsakerna är mångfaldiga såsom:

  • Åldrande befolkning.
  • Industrialisering, urbanisering.
  • Befolkningsökning.
  • Fler diagnosticerade med bättre sjukvård, ökad överlevnad.
  • Högre kvalitet på prevalensstudier.
  • Ökad incidens.

Wirdefeldt besvarade också frågan om /hur man kan bromsa prevalensökningen av PD:

  • Växtgifter, kemikalier.
  • Luftföroreningar.
  • Ökad förståelse för påverkbara faktorer.
  • Hälsosamma levnadsvanor, arbetsförhållanden, boende.
  • Prevention av andra sjukdomar.

Wirdefeldt menade dock att det inte finns tydliga data på att incidensen ökar.

Gen och miljö är alltid aktuella ämnen när det gäller sjukdomar i allmänhet och naturligtvis även för PD förelästes av Maria Swanberg, Lund. En intrikat genomgång där en kort version kan noteras som:

RISKFAKTORER                                         SKYDDANDE FAKTORER

Ålder                                                                    Koffein

Manligt kön                                                        Tobak

Bekämpningsmedel                                        Ibuprofen

Mjölkprodukter                                                  Fysisk aktivitet

Huvudtrauma                                                    Höga urinsyranivåer

Kardiovaskulär dysautonomi kan vara ett stort problem vid parkinsonism och när det gäller ortostatisk hypotension (OH) förekommer det i 30 procent vid PD och 80 procent vid MSA angav Alessandra Fanciulli, Österrike. Det ökar risken för fall, ger en försämrad gång/hastighet, kan ge kognitiv nedsättning pga nedsatt cirkulation och kan ha en stor påverkan på ADL.  Hälften av patienterna med OH har också nattlig hypotension. Den övergående/transienta OH visar sänkt BT > 40/20 inom 15 sek efter stående och normalisering inom 30 sek. Klassisk OH uppstår inom 3 min med sänkt BT   > 20/10 eller systoliskt BT   < 90. Det fördröjda/delayed  OH uppvisas vid ett BT-fall         > 20/10 efter 3 min stående. Paltkoma eller det allvarligare post-prandial hypotension uppvisar ett BT-fall > 20 eller systoliskt BT < 90 inom 2 timmar efter matintag. Tränings-/exercise hypotension definieras som systoliskt BT-fall > 10.

Terapin kan ses i flera steg:

  • Behandla ev. infektion, anemi
  • Reducera BT-mediciner
  • Öka salt/vätskeintag
  • Högre huvudända på sängen nattetid
  • Kompressionsstrumpor
  • Farmaka: Midodrin, Florinef, Droxidopa, Effortil, Pyridostigmin

Vid postprandial hypotension rekommenderas fraktionering av måltider med fler, mindre måltider/dag, undvika alkohol och kolhydratrik mat, men gärna koffein.

Biomarkörer för sjukdomar är ett hett område och för PD handlar det om synuklein-baserade markörer och synuklein-aggregat sade Andrew Siderowf, USA. Genom hudbiopsi, likvor med SAA-synuklein och MR kan man få diagnostiskt stöd för diagnos men också i viss mån differentiera mellan olika neurodegenerativa åkommor. Hudbiopsiernas alfa-synuklein tycks också variera på olika lokaler i kroppen. Det kan även vara alfa-synuklein positivt hos icke-PD personer där dock av dessa småningom utvecklar neurodegenerativ sjukdom och andra inte. Eller så utvecklar alla dessa sjukdom bara de lever tillräckligt länge. Och man kan spekulera i om inte alla människor kommer att utveckla en neurodegenerativ sjukdom bara man lever tillräckligt länge och inte avlider av någon annan sjukdom dessförinnan.

Annan teknik att objektivisera parkinsonism är imaging var ämnet för Nils Schröter, Tyskland. MR FDG-PET, tau/alfasyn-PET är några av dessa som kan stödja diagnosticeringen, följa terapeutiska svaret och monitorera sjukdomsprogressionen.

Återkommande sväljproblem

Gastrointestinal dysfunktion och särskilt dysfagi belystes av Tobias Warnecke, Tyskland som engagerat tycktes dubbla upp sin talhastighet och närmast tala även på inandningen för att hinna med allt han hade att berätta. Sväljningen är en mycket intrikat process och dysfagi förekommer i alla stadier av sjukdomen men är ofta ej diagnosticerad. Patofysiologin med trafiken med alfa-synuklein förekommer i hela GI-kanalen och tycks ge det kliniska symtomkorrelatet. Det kan handla om oro-faryngeal festination, som gör att matintag tar lång tid och patienten går ner i vikt eller oro-faryngeal tremor. Det bör behandlas med optimering av den dopaminerga terapin och logoped-terapi. Det kan även finnas hypomotilitet i esofagus som inte är ett problem när man står/ sitter men uppstår i liggande. Den vanligt förekommande obstipationen och långsamheten i peristaltiken kan sin tur leda till en ”medication overload” när det förväntade terapeutiska svaret uteblir.

En annan autonom störning är urinblåsebesvär som förekommer i form av nokturi hos 60 procent och som urgency hos 53 procent angav Lalesh Panickler, England. Besvären förekommer i alla stadier av PD och ökar med ökande svårighet. Terapin handlar om att optimera dopaminerg terapi; försiktighet med anti-muskarina läkemedel på grund av dess kognitiva sidoeffekter; Betmiga; desmopressin med observans över tid på grund av eventuellta biverkningar; tibial nervstimulering; botox. DBS har också visat sig ha viss effekt även om det inte är en indikation i sig.

Risken att utveckla demens vid PD (PDD)är 3,5 ggr högre än annars hävdade Jaroslaw Slawek, Polen. En sen PD debut medför ökad risk för PDD, medan en tidig PD debut ökar risken för dyskinesier. Betydelsen av PDD är viktig då:

  • Ökad risk för fall
  • Ökad sannolikhet för institution
  • Ökad mortalitet
  • Sämre QoL
  • Fler neuropsykiatriska symtom
  • Exkluderade från många avancerade PD terapier

Terapeutiskt lär man applicera liknande strategi som vid AD och hjärt-kärlsjukdomar med reglering/normalisering av BT, glukos, blodfetter, vikt, fysisk aktivitet, ingen rökning/alkohol. Och  undvika anti-muskarina mediciner vid PD. Värt att pröva är att insätta kolinesterashämmaren rivastigmin i likhet med AD terapi för att förbättra kognitionen.

Visst är hyposmin vid PD fortfarande relevant menade Heinz Reichmann, Tyskland på videodistans. Det förekommer hos nästan alla PD patienter och varierar ej med ON/OFF,  är bilateral även om motoriken är unilateral och är oberoende av mediciner. Lukten kan testas med UPSIT eller ”sniffing sticks” med olika koncentrationer och dofter där identifikations- tröskeln tycks mest påverkad. Anekdoniskt berättade han om att i Kina hade man tränat hundar att identifiera/diagnosticera personer med PD genom att låta dem sniffa på patienternas svett med 91 % sensibilitet och 95% specificitet på diagnos! Och de med negativt utfall utvecklade långt senare PD ! Med dessa data skulle man kunna tänka sig att en patient framöver skulle kunna skicka ett svettprov till lab/hund för att diagnosticera/frikänna PD !

Sjukdomens slutfas

Terapeutiskt finns inte särskilt mycket att erbjuda, men rasagilin har haft en viss effekt på hyposmin hos PD av tremortyp. Men även DBS har haft en viss effekt med en ökad diskriminationsförmåga, men ej tröskelnivån. Och för den som har luktsinnet i behåll så har ju luktsinnet en fördel, eller nackdel, versus synsinnet— man kan inte att blunda eller blinka bort det.

Får patienten leva tillräckligt länge så hamnar PD och atypisk PD(APD) i palliativ fas angav Michela Garon, Italien. Hon menade att palliativ terapi (PC) handlar om:

  • Symtombehandling.
  • Plan för framtiden.
  • Anhörigstöd.
  • Göra olika terapier med hänsyn till osäkerheten.
  • Hantera sorg, ilska, skuld.

Särskilt problematiskt är det vid APD och speciellt MSA, som är mer oförutsägbarai progress än PD. Därmed även den belastning som liknar den vid avancerad cancer med potenta symtomlindrande mediciner och en stor anhörigbelastning, men framför allt med mer neuropsykiatriska problem. M.G. menade att det var viktigt att medvetandegöra PC för såväl patient, vårdpersonal som anhöriga och veta när och hur man ska initiera PC.

En icke oväsentlig diffdiagnos till PD är NPH (normaltryckshydrocephalus) menade Mats Tullberg, Göteborg. Den sekundära NPH med kända orsaker såsom SAH, huvudtrauma, meningit, hjärntumör och stroke kräver sin egen terapi. Den primära, idiopatiska NPH är vanligast, är åldersrelaterad, är vanligast > 60 år och har ofta vaskulära faktorer. Symtomen är de typiska:

  • Gångstörning.
  • Balansstörning.
  • Kognitionsstörning.
  • Blåsstörning.

Diagnosen är en kombination av:

  • Klinik.
  • MRI/CT.
  • Tap test(30-50).
  • Lumbar drainage(48-72 timmar).

Medicineringens rättigheter

De kompetenta, pedagogiska föreläsarna med intressanta ämnen, väl balanserat av organisationen som lyckats rekrytera dessa goda ”parkinsonologer” både från Sverige och utlandet anser jag graderade upp konferensen till en hög nivå, väl i paritet med internationellt möte. Den avslutande ”matchen” med ”pros and cons” avseende starten av terapi med antingen levodopa(LD) eller dopamin(DA) med pro-LD Anders Johansson, Stockholm, i ena ringhörnan och pro-DA Dag Nyholm, på hemmaplan i andra var övertygande i argument från båda håll. Åtta rättigheter vid medicinering togs upp från en kombattant, som nog båda kombattanterna torde kunna hålla med om:

  • Rätt person.
  • Rätt medicin.
  • Rätt tid.
  • Rätt dos.
  • Rätt administrering.
  • Rätt position.
  • Rätt dokumentation.
  • Rätten att avstå.

Ena kombattanten kastade in sin sekond till hjälp för att stärka sin sak i form av en AI (artificiell intelligens) rekommendation/argument av sitt läkemedel —väl medveten om att det nog var under Plimsollmärket i argument talande för sin sak i matchen! Och någon härdsmälta av argument åt ena eller andra sidan blev det inte. Men båda torde nog kunna enas om att—”The duty is to do good”. Och vem vann då matchen? LD eller DA? Jag tror nog att ”the jury is still out”!

Text: Johan Lökk

Så bygger Furuhöjden framtidens sömlösa rehabilitering

Furuhöjden i Täby i Stockholm har i över tre decennier utvecklat ett arbetssätt som först på senare år blivit en självklar del av den nationella diskussionen om god vård: personcentrerad rehabilitering baserad på interdisciplinärt samarbete och sömlösa patientflöden.

Text och foto: Lisa von Garrelts

Neurolog Amir Ahoromazdae, Lina Hasselgren, verksamhetschef, och grundare Ewa Einerth är en del av Furuhöjdens arbetsgrupp.

När vårdkedjor ofta präglas av fragmentering, stuprörstänkande och informationsglapp arbetar Furuhöjden för att knyta samman insatser, yrkeskompetenser och vårdnivåer. Målet: Att patienten, eller gästen som de väljer att säga, ska mötas av ett sammanhållet system där rehabilitering och självständighet står i fokus.

När grundaren Ewa Einerth startade verksamheten på Furuhöjden på 1990-talet gjorde hon det utifrån en övertygelse: att rehabilitering måste byggas runt personen, inte runt systemen. Begreppet personcentrerad vård var då ännu inte etablerad i svensk sjukvård, men Ewa Einerths vision var tydlig.

– Vi ritade en enkel streckgubbe och skrev “gästen i centrum” överst. Det var vår påminnelse om vad allt skulle utgå ifrån. Vi ville skapa ett arbetssätt där alla kompetenser samspelar för att ge patienten bästa möjliga förutsättningar, säger hon.

Synen på patienten som gäst är mer än ett språkbruk. Det är en värderingsmässig markering om bemötande, integritet och delaktighet. En gäst är någon man tar hand om, lyssnar på och utgår ifrån.

I dag består Furuhöjdens hälsogrupp av flera enheter: inneliggande rehabilitering, dagrehab, logoped- och neurologimottagning, Furuhöjden Husläkarmottagning Roslags Näsby och Furuhöjden Företagshälsa – en företagshälsovård som sedan 1980-talet servat hundratals företag. Tillsammans bildar de en helhet där samma filosofi ska genomsyra allt från primärvård till specialiserad neurologi.

Träning sker hela tiden och när man minst anar det. Att lära sig knyta skor kan vara träning för någon, medan att duscha på egen hand kan vara en stor utmaning för någon annan. Att spela spel kan bland annat träna motorik, kognitiva förmågor och social interaktion.

Teamarbetet är vardag

Verksamhetschefen Lina Hasselgren beskriver rehabiliteringen som ett ständigt pågående teamarbete där alla professioner bidrar utifrån sin kunskap, men alltid med samma målbild i sikte.

– När en gäst skrivs in gör vi en gemensam bedömning där vi identifierar dennes mål med vårdtiden. Det kan vara allt från att kunna gå i trappor till att klara personlig hygien eller att återfå förmågan att laga mat. Därefter konkretiserar vi i teamet vad som behövs för att nå dit, säger hon.

Teamronden varje morgon är hjärtat i detta arbetssätt. Här deltar neurolog, fysioterapeut, logoped, kurator, sjuksköterska och undersköterska, alla med olika perspektiv, men med förmågan att snabbt skapa en helhetsbild. Neurologen Amir Ahoromazdae kom till Furuhöjden för sex år sedan och är idag medicinsk chef. Han beskriver teamkulturen som något helt eget:

– Första tiden var jag förvånad över hur flytande gränserna var. Alla sitter tillsammans, hjälper varandra i vardagssituationer och har ständig tillgång till förstahandsinformation om gästens utveckling. Det ger en helt annan precision i rehabiliteringen.

Även vardagliga aktiviteter ses som träning – att resa sig ur sängen, gå till matsalen eller ta sig till toaletten är ofta minst lika värdefullt som schemalagd träning.

Ewa Einerth fyller i:

– Träning måste inte vara en grupp i ett aktivitetsrum. Det kan vara en promenad i trädgården för att plantera fröer. Det viktiga är att det motiverar och är meningsfullt för gästen.

På Furuhöjden betyder maten och måltiderna mycket som en del i rehabiliteringen. Till lunch och middag sitter personal och gäster tillsammans och äter för ökad trygghet och trivsel. Furuhöjden har ett eget kök och maten tillreds på plats.

Motivation genom flexibilitet

Neurologiska diagnoser innebär ibland hjärntrötthet, nedsatt initiativförmåga och svårigheter att hålla fokus. Därför bedöms motivation redan vid remissgranskningen – som en förutsättning för att rehabiliteringen ska ge resultat.

– Vi kan ibland vänta några dagar innan gästen skrivs in, för att se om energinivån stiger. Motivation är avgörande, säger Amir Ahoromazdae.

Under vårdtiden kan motivationen skifta, och då krävs kreativitet från teamet.

Lina Hasselgren berättar:

– Om en gäst inte orkar gå till gympapasset kanske hon ändå orkar gå ut till terrassen. Det är vår uppgift att hitta de vägarna, att göra träningen möjlig. Det krävs också en miljö där medarbetarna vågar tänka kreativt och där allt inte måste följa ett förutbestämt schema.

På varje rum finns en whiteboardtavla där mål och delmål skrivs upp. Det synliggör utvecklingen, stärker självförtroendet och påminner både gäst och personal om riktningen.

Avlastning av akutsjukvården och att undvika glapp

Furuhöjden har totalt 44 vårdplatser för inneliggande rehab fördelat på tre avdelningar, varav 14 är reserverade för patienter med neurologiskt rehabiliteringsbehov. En central del av uppdraget är att avlasta akutsjukvården genom att ta emot patienter så snart de bedömts som medicinskt stabila.

– Rehabilitering handlar om att ge verktyg för att komma hem. Ingen ska känna sig utslängd med hjälpmedel och oklara instruktioner. Vår funktion är att skapa trygghet och självständighet, säger Hasselgren.

En viktig del av Furuhöjdens vision är att minska de informationsglapp som kan uppstå vid övergångar mellan vårdgivare. Hit remitteras patienter främst från akutsjukhusen efter stroke men även patienter med MS, Parkinsons, polyneuropatier och andra neurologiska tillstånd vårdas här.

Ett egenutvecklat digitalt program hjälper inskrivningssköterskorna att optimera flödet och undvika tomma vårdplatser. Samtidigt har verksamheten valt att ta bort vissa moment som skapar dubbelarbete, som exempelvis att göra nya fysioterapeutbedömningar när patienten redan nyligen genomgått motsvarande på akutsjukhus.

– Varför göra samma bedömning två gånger på ett dygn? Det är belastande för patienten och dyrt för samhället, säger Amir Ahoromazdae.

– Vi försöker bryta dubbelarbetet genom att använda den information som faktiskt finns. Det handlar om att ha god dialog med de vårdenheter som remitterar patienter till oss. Precis som vi ska ha en bra dialog med efterföljande instanser så att vi säkerställer att de får all den information de efterfrågar från oss.

När patienter går vidare till neuroteam eller dagrehab har Furuhöjden nära kontakt för att säkerställa att planeringen är tydlig och språket gemensamt. Detta är särskilt viktigt eftersom många patienter fortsätter sin rehabilitering under väldigt lång tid – ibland livet ut.

All träning utgår från gästens behov och ser olika ut. Beroende på vilka behov som finns träffar gästen personer från olika yrkesgrupper, till exempel fysioterapeut, sjuksköterska, undersköterska, kurator, psykolog och dietist.

Rehabilitering som håller

Utöver det kliniska arbetet deltar Furuhöjden i flera forsknings- och utvecklingsprojekt. Bland annat studier kring Parkinsons på rehabcentret och CI-träning för strokepatienter i samarbete med GIH och Neurocampus. CI-träningen, som bygger på intensiv upprepning av rörelser på den svagare sidan, har visat mycket goda resultat. Furuhöjden har länge samarbetat med fysioterapeuten Annika Sefatsson, som varit banbrytande inom området i Sverige.

– Rehabilitering måste utvecklas. Patienternas behov ändras, tekniken ändras och kunskapen växer. Vi behöver vara med i den utvecklingen, säger Amir Ahoromazdae.

Information och teknik skapar nya möjligheter

Digitalisering och AI börjar också ta plats i verksamheten. På neuromottagningen används ”Tandem”, en svenskutvecklad AI-baserad puck som för journalanteckningar. När samtalet är avslutat gör pucken, som legat med på bordet, en sammanfattande anteckning som man granskar direkt och godkänner.

– Det gör oss mer närvarande i mötet eftersom vi inte behöver anteckna parallellt och vi spar tid. Ytterligare en kanske lite oväntad effekt är att vi behöver vara mycket tydliga och informativa när vi talar för att AI-pucken ska förstå oss. Något som givetvis gagnar patienten direkt, berättar Amir Ahoromazdae.

Strukturella hinder och avtal som måste följa utvecklingen

När samtalet kommer in på framtiden pekar alla tre på behovet av att vårdens avtal behöver utvecklas i takt med den kliniska verkligheten.

– Många av dagens avtal är byggda i stuprör och speglar inte hur vårdkedjorna faktiskt fungerar, och de är inte anpassade för ett tvärprofessionellt arbetssätt, säger Ewa Einerth.

Ett exempel är spasticitetsbehandling efter stroke eller ryggmärgsskada – ett område där Sverige ligger långt efter internationellt och där behandlingar som botox kan ge livsförändrande förbättringar.

– Vi underbehandlar och det beror delvis på hur avtalen är utformade, förklarar Amir Ahoromazdae.

Samtidigt är dialogen med Region Stockholm god.

– Regionen är duktig på att ha dialog med verksamheterna inom varje område. Det är det större paraplyet som skulle behöva förändring för att bli bättre på att se vilka avtal som kan komma att behövas framgent, vilka avtal som kan förändras och inte minst att det interdisciplinära synsättet för att främja sömlösa flöden ska kunna passa in i avtalen, säger Ewa.

Men alla tre ser rörelser i rätt riktning. Politiker talar alltmer om behovet av att koppla ihop avtal, skapa flexiblare strukturer och tillåta konsultationer över vårdgränser.

Teamronden varje morgon är hjärtat i arbetet.

Sömlöshet som framtidsmål för gästens bästa

Furuhöjden fortsätter nu att arbeta för att skapa ännu mer sömlösa patientflöden mellan sina verksamheter. Den grundläggande tanken är lika enkel som den var från början: vården ska anpassa sig efter patientens behov, inte tvärtom.

– Rehabilitering är inte en avslutande fas utan en process som kan pågå under lång tid. Därför måste vi skapa system där varje nästa steg är tydligt och sammanhängande, förklarar Lina.

Ewa Einerths streckgubbe från 1990-talet, med orden Gästen i centrum överst, har visat sig mer än relevant. Den blev en föraning om en vårdfilosofi som i dag allt oftare lyfts fram som framtiden.

På Furuhöjden har den redan varit verklighet i över trettio år.

44 vårdplatser

På Furuhöjden finns totalt 44 vårdplatser för inneliggande rehab fördelat på tre avdelningar. Avd 1 har 17 vårdplatser för framför allt ortopedisk rehab, avd 2 har 13 vårdplatser för framför allt neurologisk rehab, och avd 3 har 14 vårdplatser för framför allt kirurgisk och thoraxkirurgisk rehab.

Ledare: Är det för få eller precis lagom många neurologer?

Hanna Brodda, chefredaktör Neurologi i Sverige.

Många neurologiska sjukdomar kräver avancerad diagnostik och återkommande möte med en specialist, ofta under mycket lång tid. Som vid diagnoserna ALS, Alzheimers, MS och Parkinsons sjukdom, bara för att nämna de vanligaste. Hur väl det här behovet möts är inte jämlikt fördelat över Sverige.

Socialstyrelsens genomgång av av MS- och parkinsonvården visar på stora skillnader mellan regionerna. I Region Kronoberg och Västra Götalandsregionen får inte ens hälften av patienterna med MS ett årligt återbesök, medan det i Region Stockholm och Region Skåne är omkring 70 procent av patienterna som får ett årligt möte. En återkommande orsak som identifierats är bristen på neurologer. Enligt branschföreningen Svenska Neurologiföreningen har landet 403 kliniskt verksamma specialister i neurologi och 181 verksamma ST-läkare inom neurologi i Sverige under 2025. Dessa siffror baseras på en kort enkät som skickades till en neurolog eller verksamhetschef på varje sjukhus/klinik via Svenska Neurologföreningens kontaktnätverk under perioden januari till september i fjol.

Om bristen på neurologer var kärnan, skulle neurologkartan (antal neurologer fördelade över landet) korrelera väl med Socialstyrelsens karta över förmågan att erbjuda återbesök för patienterna. Men det gör det inte. För patienterna i till exempel Västernorrland är återbesöksfrekvensen bland de högsta i Sverige. I nivå med Stockholm och Skåne, medan kartan över neurologer visar på tre glesa plus vilket innebär tio tjänster som servar hela landet norr om Örnsköldsvik.

Att isolera utmaningen med de nationella riktlinjerna för återbesök till antalet neurologer är alltså inte helt korrekt. Möjligen handlar det snarare om hur vården organiseras. Det kan ändå vara brist på neurologer. Upptäckterna i fältet de närmaste åren kan mycket väl revolutionera hur vi ens tänker på kropp, själ, sjukdomar och behandlingar. Lägg därtill alla de neurologiska sjukdomar som tills alldeles nyligen ansetts terminala, men som plötsligt börjar byta status. Specialistområdet neurologi ser ut att bli en central del av sjukvården för en mycket lång tid framöver.