Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.
SNIM 2019 – Swedish Neuro Immunology Merck Meeting
Denna vinter kommer vi att hålla två vetenskapliga möten, i Göteborg och i Lund.
• 27 februari, 16.00-19.00 – Opera hotell, Göteborg
Fokus kommer att ligga på Multipel skleros (MS) med följande teman:
• Nya diagnostiska kriterier
• Behandlingsstrategier: immunorekonstitution vs underhållsterapi
• Säkerhetsaspekter
• Vacciner och biomarkörer inom MS
Inbjudan till seminarium om hjärnskaderehabilitering
Måndagen 18/2 2019 mellan 10.00 – 13.00, World Trade Center, Kungsbron 1
Individuellt anpassad intensiv rehabilitering och träning i en stimulerande, multimodal miljö kan i många fall ge förutsättningar för både nyinlärning och fortsatt motorisk, kognitiv och psykoemotionell återhämtning. Senaste rön och nya rehabiliteringsprogram kommer att belysas från både medicinsk synvinkel och från ett neuropsykologiskt perspektiv.
Med mobilt stroketeam, telemedicinska ronder och regionaliserad läkarutbildning klarar neurologi-strokeenheten på Östersunds sjukhus utmaningen att arbeta i ett glesbygdslän. Bland annat har patientnöjdheten ökat rejält under de senaste åren.
Mannen hade både känsel- och synfältsbortfall efter en stroke. Men ved måste han ju ha, så nu skulle han ut till klingsågen. Det var bara för arbetsterapeuten Sara Forsgren att haka på.
– Jag förstod ju att han skulle använda sågen oavsett om jag rekommenderade det eller inte. Nu kunde hon i alla fall ge honom råd om hur han skulle hantera den utifrån sina nya förutsättningar. Berättelsen är ett exempel på de arbetsvillkor som Sara Forsgren och hennes kolleger i det mobila stroketeamet på Östersunds sjukhus har. De rehabiliterar patienter i deras hem och har också varit med om att hantera djur i ladugården, åka buss, gå på stan, laga mat. Det är häftigt att jobba på det sättet, säger Sara Forsgren.
Det mobila teamet kom till i samband med att Östersundssjukhus neurologi-strokeenhet startades 2012. Innan dess hade sjukhuset haft en strokeavdelning och två timmars akutneurologi per dag, samt ett rehabiliteringscenter som ligger ett par kilometer bort. Men platserna på centret var för få, samtidigt som efterfrågan på neurologer i slutenvården ökade. Projektet ”Neurovisionen” drog i gång och 2012 kunde den nya neurologi-strokeenheten öppna. Och skillnaden är stor. I dag arbetar sex läkare heltid på enheten och det finns en ansvarig sjuksköterska för varje stor diagnosgrupp – Parkinsons sjukdom, epilepsi, hjärntumör, MS, ALS-Huntingtons sjukdom. Huntingtons sjukdom har en särställning i Jämtland, med högst prevalens i hela landet; sjukdomen är nästan fem gånger så vanlig här som i resten av Sverige. Sedan några år tillbaka ansvarar enheten också för alla patienter med maligna hjärntumörer. Själva diagnosen ställs på Umeå universitetssjukhus, där också operation och strålning görs, men cytostatikabehandlingen ges här, i distanssamarbete med onkolog och neurokirurg i Umeå.
Med hjälp av en ”sannolikhetsatlas” som beskriver var i hjärnan olika blodkärl finns, går det att automatiskt analysera en stor del av hjärnans blodflöde som kan ses med magnetkamera. Därmed kan man snabbare avgöra vilken behandling som bör sättas in vid kärlsjukdom. Det visas i en ny avhandling, som sammanfattas i denna artikel av Tora Dunås, tidigare doktorand vid Institutionen för strålningsvetenskaper vid Umeå universitet.
Stört blodflöde i hjärnan kan kopplats till många olika neurologiska sjukdomar, allt från vaskulära sjukdomar som stroke till Alzheimers sjukdom och demens.1 Att kartlägga hjärnans blodflöde kan ge viktig information om diverse sjukdomar, både genom att ge mer insikt till patologin och för att bättre kunna ta beslut kring passande behandlingar. 2,3
KOLLATERAL CIRKULATION
Hjärnan försörjs med blod via höger och vänster karotid samt basartären. De två karotiderna delar sig i främre och mittre hjärnartär medan basartären delar sig i höger och vänster bakre hjärnartär, blodförsörjningen till hjärnan är därmed uppdelat i sex huvudsakliga kärlområden. Dessa kärlområden är sammankopplade i en struktur vid hjärnans bas kallad Willis ring. Om blodflödet till något av kärlområdena är förhindrat, exempelvis på grund av en kärlförträngning eller en anatomisk variation, kan blodet där ta en alternativ väg och på så sätt upprätthålla blodförsörjningen, så kallad kollateral cirkulation. Anatomin i Willis ring varierar´mycket mellan individer, det är vanligt att vissa kärlsegment fattas eller är underutvecklade. 4 Beroende på hur anatomin ser ut, och därmed hur bra den kollaterala cirkulationen fungerar, kan en likadan kärlförträngning ge väldigt olika påverkan på blodförsörjningen till hjärnvävnaden. Förutom de primära kollateralerna i Willis ring finns sekundära kollateraler, där flödet i distala kärl kan byta riktning och på så sätt försörja det påverkade området utifrån. Dessa sekundära kollateraler kopplar samman de olika kärlområdena, antingen via kortikala kärl på hjärnans yta, eller genom kopplingar mellan intra- och extrakraniella artärer via blodkärl i ansiktet och ögonen. På grund av dessa alternativa vägar så räcker det inte att mäta blodflödet i anslutning till stenosen, eftersom andra kärl kan fylla på med extra blod. För att få en fullständig bild av blodflödet måste man även mäta ute i hjärnartärerna, och helst även i de mer distala grenarna.
FASKONTRAST-MR
Blodflöde kan mätas med faskontrast- MR (2D-PC-MRI), där mätplan placeras ut på de positioner där man vill mäta flödet.5 Eftersom varje mätning tar ett par minuter kan det bli ganska tidskrävande om man vill mäta flera kärl, och det är svårt att veta innan man gjort mätningen om planet verkligen ligger vinkelrätt mot kärlet. En teknik som används mer och mer för att mäta blodflöde är 4D-flödes- MRI,6 även där används faskontrast, men istället för att bara mäta flödet genom ett plan mäts det i flera riktningar i en större volym. Med 4D-flödes-MRI kan man samla in tidsupplöst flödesdata från hela hjärnan på ca tio minuter, med voxlar (3D-pixlar) med en storlek på under en kubikmillimeter. Analysen görs sedan i efterhand, och man kan då enkelt anpassa antalet mätpunkter och dess placering, eller använda verktyg för att visualisera flödesmönster, utan att förlänga scan-tiden för patienten. Förutom flödeshastigheten produceras en strukturell bild och en angiografisk bild som kan användas i analysen.
De senaste åren har arbetsrelaterad ohälsa hos läkare uppmärksammats allt mer. Sjukskrivningar av psykiatrisk orsak ökar. En studie från Stockholms universitet (Bejerot 2011) fann att en rad arbetsmiljöfaktorer associerade med utmattningssyndrom försämrats för läkarkåren sedan 1990-talet. Allt färre läkare upplever stöd från ledningen, möjlighet att påverka och balans mellan arbete och fritid. Studier av utbrändhet bland amerikanska läkare kan ge insikter för att motverka denna utveckling även i Sverige, menar Johan Zelano, specialist i neurologi och vice ordförande i Svenska neurologföreningen.
Läkares ohälsa har de senaste åren uppmärksammats även i USA och i Neurology har man kunnat följa amerikanska neurologföreningens (AAN) arbete med ”physician burnout”. Artiklarna är tankeväckande och ger spännande inblickar i amerikanska neurologers vardag. Anslaget är befriande handlingskraftigt. Man har hittat ett problem, undersökt det och föreslår nu motåtgärder. För fem år sedan förutspådde AAN framtida brist på neurologer och frågade sig hur rekryteringen skulle kunna öka. Reklamslogans stod inte att finna i undersökningar som jämförde medicinska specialiteter. Amerikanska läkare rapporterar överlag ökande ohälsa de senaste åren, men just neurologi är extra drabbat. I en ledare 2014 konstaterade Dr. Busis att ”Neurology is the only medical speciality that has both one of the highest rates of burnout and the poorest work-life balance”. En arbetsgrupp tillsattes och rapporterade förra året resultaten från en stor enkätstudie.
RESULTAT FRÅN DEN AMERIKANSKA ENKÄTSTUDIEN
Av totalt 4.000 neurologer svarade omkring 40 procent. Bortfallsanalyserna var ambitiösa och bekräftade måhända vissa fördomar. Män och strokeläkare var minst benägna att svara på en enkät om arbetsrelaterad ohälsa, medan kvinnor och barnneurologer var överrepresenterade. De svarande hade arbetat i genomsnitt 17 år och en tredjedel arbetade på en universitetsanknuten klinik (”academic practice”). Arbetstiden uppgavs i genomsnitt till 56 timmar per vecka, varav ungefär 42 timmar i klinisk verksamhet. Inkomstformerna fördelade sig på lön plus bonus (42%), enbart lön (38%) och helt produktionsbaserad ersättning (28%). Neurologer på universitetsanknutna kliniker arbetade fler timmar per vecka, men hade färre timmar i klinisk verksamhet. Övriga neurologer hade fler nätter i beredskap (median två per vecka) och träffade patienter i en imponerande takt – i genomsnitt 52 patienter per vecka, jämfört med 29,5 patienter per vecka för universitetsanknutna neurologer.
I AANs diskussioner beskrivs utbrändhet (”burnout”) som ett syndrom bestående av tre delar: Utmattning (exhaustion), avtrubbning (depersonalization) och låg känsla av yrkesmässig tillfredställelse (career satisfaction/accomplishment). Dessa domäner bedömdes i enkäten. En majoritet av de svarande skattades ha hög grad av utmattning, 40 procent hög grad av avtrubbning och 20 procent låg känsla av tillfredställelse. Hela 60 procent uppvisade hög grad av antingen utmattning eller avtrubbning. Omkring två tredjedelar uppgav att de var nöjda med sitt jobb och skulle välja att bli neurologer på nytt. Åtta av nio uppgav att arbetet var meningsfullt. De svarande fick också bedöma sin livskvalitet. Medianvärdet på en tiogradig skala var sju, men omkring en tredjedel uppgav låg livskvalitet. Två tredjedelar tyckte att arbetet inte gav utrymme för god balans mellan arbete och fritid.
