Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Sköterskeledda migränkliniker gynnar alla inblandade

Behovet av att botulinomtoxinbehandla patienter med kronisk migrän ökar. Samtidigt är bristen på neurologer stor. Lösningen kan vara att utbilda sjuksköterskor och låta dem leda arbetet på migränmottagningar samt sköta eventuella botulinumtoxininjektioner. Och, inte minst, effektivisera klinikerna så att man vinner tid, får bättre patientfokus och kan ta emot fler patienter utan att anställa mer personal. Om sina erfarenheter av sköterskeledda migränmottagningar berättade läkare samt specialutbildade sjuksköterskor som deltog i Neuroscience Expert Meeting i Stockholm i höstas.

– I mitten av 90-talet var jag med och startade den första privata huvudvärkskliniken i Norge och jag har mer än 20 års rutin på att injicera botulinumtoxin som allt fler patienter behöver för sin migrän, säger professor Dagny Holle-Lee, numera vid neurologiska kliniken på Essens universitetssjukhus i Tyskland.

– Jag har sett så många ineffektiva kliniker där det är för lite fokus på patienterna. Men det finns alltid utrymme för förbättringar, säger Dagny Holle-Lee.

ÖVERSYN AV LOKALERNAS UTFORMNING
Hon berättar om ett experiment som gjordes 2019 på en tysk huvudvärksklinik. De började med att gå igenom hur effektiv den fysiska miljön var när det gällde var saker förvarades, hur långa sträckor personalen behövde gå fram och tillbaka för att hämta läkemedel, hur patienternas situation påverkades och hur de kunde planera besöken bättre. Till exempel måste den som skulle injicera botulinumtoxin gå i snitt 149 meter för att kylskåpet med botulinumtoxin stod så långt bort. Och i snitt fick alla patienter 13 minuter med läkaren, oavsett typ av konsultation.

FÖRBEREDDA BEHANDLINGSRUM
För att effektivisera placerades ett kylskåp och en standardbricka med allt som behövdes för injektionerna i behandlingsrummet. Brickan förbereddes alltid på morgnarna innan patienterna kom till mottagningen.

Dessutom infördes speciella botoxdagar för migränpatienter som behövde dessa injektioner. De delade också in patienterna efter behov; om det var givet vad som skulle göras så fick de 15 minuter. Var det nya eller mer komplicerade patienter fick de 30 minuter.

I de 15 minuterna ingick att ta emot patienten, injicera samt ge patienten tid för återbesök.

– Jag låter sköterskan injicera botulinumtoxin medan jag tar in nästa patient. Mitt råd är också att informera förstagångspatienterna om att nästa besök kommer att bli kortare, säger professor Holle-Lee.

Vid utvärderingen visade det sig att personalen gick 29 meter i stället för 149 meter per patient. Totalt per dag hade personalen före experimentet gått 2,7 kilometer per dag men med nyordningen var de nere i 550 meter per dag.

Väntetiderna för patienterna halverades och mindre tid gick till spillo mellan patienterna.

– Dessutom fick vi mer tid att prata med patienterna, de fick ofta bättre livskvalitet och vi ökade patientantalet med 760 per år utan att anställa personal, konstaterar Dagny Holle-Lee.

Läs hela artikeln

Många års forskning börjar ge resultat

Som en av alzheimerforskningens verkliga frontfigurer kan Oskar Hansson nu börja se resultaten av det han drömde om då han började forska runt demenssjukdomar för 20 år sedan.

– Vi kan fortfarande inte bota Alzheimers sjukdom, men nu har vi möjlighet till tidiga diagnoser så vi kan mildra konsekvenserna och förhoppningsvis snart även bromsa förloppet, säger Oskar Hansson, överläkare vid Skånes universitetssjukhus och professor i neurologi på enheten för klinisk minnesforskning i Lund.

Det var 2006 som Oskar Hansson publicerade sin banbrytande studie om hur biomarkörerna tau och betaamyloid i cerebrospinalvätska kunde förutsäga framtida utveckling av demens vid Alzheimers sjukdom. Mycket har mycket hänt sedan dess, och vetenskapliga fynd presenteras nu slag i slag. Nyligen snabbgodkände amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA den svensktillverkade läkemedelskandidaten lecanemab som bromsar kognitiva försämring vid mild Alzheimers och snart kommer ett enkelt blodprov för tidig diagnostik ut på marknaden. Avbildningar av hur hjärnans plack brett ut sig kan ske med hjälp av PET-kameror och algoritmer baserade på enkla blodtest identifierar sjukdomen med stor träffsäkerhet.

– Det är väldigt tillfredställande att det blivit som jag önskade då jag började en gång. Mycket av framgångarna bygger på tekniska genombrott i kombination med stora studier på patienter över lång tid, säger Oskar Hansson.

BÖRJADE PÅ GYMNASIET
Egentligen började intresset för forskning redan på gymnasiet i Lund.

– Jag läste saker inom framför allt fysik på min lediga tid för att jag tyckte det var kul. Tanken var att jag skulle studera teknisk fysik på universitetet men så räckte betygen till för att komma in på läkarlinjen, säger han, för dagen på plats vid Minneskliniken i Malmö.

Parallellt med studierna på läkarprogrammet började han redan under första terminen att forska inom tumörimmunologi och främst var det hjärntumörer som väckte hans intresse. Samtidigt hade den Biomedicinska forskningsskolan startat, så efter två år på läkarlinjen tog han en paus och började forska på heltid. Nu visste Oskar att han ville koncentrera sig på hjärnan eftersom ”det är vårt mest avancerade organ och utgör vårt jag, eller personlighet”. Han började se sig om och i Lund fanns Wallenbergs Neurocenter med kända namn som Olle Lindvall och Anders Björklund, världsledande forskning och inte minst banbrytande transplantationsmodeller vid Parkinsons sjukdom. Det var i denna internationella miljö som Oskar gjorde sin avhandling, fokuserad på experimentella studier om Parkinsons och Huntingtons sjukdomar. Då han sedan gick tillbaka till läkarprogrammet fortsatte han parallellt med forskningen.

– För mig är forskningen är ett inre driv och intresse, det är något jag vill göra för att det är så otroligt spännande. Nyfikenheten runt demenssjukdomar och främst Alzheimers sjukdom beror på en föreläsning av demensforskaren Lennart Minton. Efter den tänkte jag ”det här vill jag ägna mig åt”.

HAR INTE VARIT PRIORITERADE
Omkring 50 miljoner människor har i dag någon form av demenssjukdom, och antalet fall ökar i takt med att befolkningen blir allt äldre. I Sverige lider runt 100.000 personer av Alzheimers sjukdom som är den vanligaste formen av demens med upp emot 80 procent av alla fall.

– Demenssjukdomar är vanliga men har tidigare inte varit prioriterade i samhället, hjärnans sjukdomar har varit lite tabu. Dels tror jag det beror på att man förr felaktigt trodde att förlust av kognitiva förmågor var en del av det normala åldrandet, dels för att det i högre grad drabbar äldre och därför inte haft lika hög status. Det är känsligt att förlora sin personlighet, patientgruppen är svag och syns sällan i offentligheten. Det passade mig som ville forska nära den kliniska verkligheten, snarare än genom djur- och cellmodeller. Det kliniska arbetet bland patienter med kognitiva problem övertygade mig om att vi måste göra något, inte minst Alzheimers är en mycket vanlig och fruktansvärd sjukdom där även de anhöriga drabbas hårt.

Läs hela artikeln

Nytt personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp för epilepsi

– Det nya vårdförloppet är inte tvingande men det kommer att följas upp och utvärderas utifrån olika kriterier och indikatorer.

Det säger Eva Kumlien, adjungerad professor i neurologi på Akademiska sjukhuset i Uppsala och ordförande för den arbetsgrupp som nu har tagit fram ett nytt personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp för epilepsi – ett kunskapsdokument som förhoppningsvis ska leda till ökad tillgänglighet och förbättrad vård för de cirka 80.000 personer i Sverige som lever med epilepsi.

Varje år får runt 5.500 personer diagnosen epilepsi, en sjukdom som kan uppstå när som helst i livet men som oftast debuterar hos små barn och äldre. Behandlingen är ofta livslång, tillgången till specialistvård varierar kraftigt i landet och väntetiderna kan vara mycket långa. Förutom brist på neurologer, i synnerhet barnneurologer, saknar många sjukhus epilepsiteam och epilepsisjuksköterskor som har till uppgift att vara patienternas fasta vårdkontakt. Sedan 2019 finns det nationella riktlinjer för epilepsivården men först i höstas, efter 1,5 års arbete kunde även ett nytt vårdförlopp – PSV epilepsi –presenteras inom ramen för Sveriges regioners nationella system för kunskapsstyrning.

– Det har funnits önskemål om detta länge, säger Eva Kumlien, som har lett arbetsgruppen med representanter för olika professioner och patientföreträdare.

Målet med det nya vårdförloppet är att säkerställa att alla med misstänkt epilepsi snabbt ska erbjudas diagnos, behandling och uppföljning, ett teambaserat omhändertagande samt identifiering av behov av habilitering och rehabilitering.

– I dag är väntetiderna för att träffa en specialist långa, på sina håll upp till fyra månader. Under handläggningstiden har patienterna ofta ingenstans att ta vägen och detta är patienter som ofta inte kan föra sin egen talan, säger Eva Kumlien och understryker att epilepsi är en sjukdom som påverkar många aspekter av livet och som utan adekvat behandling kan innebära en stor börda för både individen, anhöriga och samhället.

Läs hela artikeln

AES 2022, Nashville 2-6 december

Den 2-6 december arrangerades det Amerikanska epilepsisällskapets årliga kongress AES i Nashville, Tennessee. Johan Zelano, överläkare vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, var på plats och rapporterar.

”Music city” – Nashville, Tennesse – gör skäl för sitt smeknamn. Vid årets amerikanska epilepsimöte åstadkom högtalare på hotell, konferenscenter och närliggande restauranger en närmast konstant ljudkuliss av countrymusik. På lunchborden fanns utlagda noter och dekorationsgitarrer.

SEMIOLOGI VID TEMPORALA EPILEPSIANFALL
De stora sessionerna var som vanligt professionella. Presidentsymposiet handlade om semiologins neurobiologiska grund och inleddes med en historisk beskrivning av temporallobsepilepsi, inklusive Hughlings Jacksons beskrivning av sin patient Dr Z och dennes ”dreamy state”. Därefter beskrev professor Hal Blumenfeld från Yale University aktuell nätverksförståelse av temporala anfall. Först visades videofilmer av anfall där patienten tittade sig omkring, men inte kunde svara eller interagera. Sömnlikt, menade Blumenfeld och påpekade hur nära anatomiskt temporalloben ligger centrala vakenhetsreglerande områden. För nästan 20 år sedan visade han och andra att vid anfall hämmas vakenhetsstimulerande inflöde till cortex genom spridning av temporal anfallsaktivitet. På funktionell avbildning fick publiken sedan se iktalt ökat blodflöde i temporalloben och samtidigt minskat blodflöde i frontala och parietala cortex. Parallellt fanns EEG- bevis: iktal EEG-aktivitet temporalt och förlångsammad aktivitet frontalt och parietalt. Prekliniskt har man dessutom kartlagt hur det fungerar på nätverks- och transmittornivå. Den som alltjämt tvivlade övertygades av in vivo elektrofysiologi på råtta under anfall.

Semiologi hos råttor är mer svårbedömt än hos människor, men med lite god vilja kunde publiken nog föreställa sig ett dreamy state även på de filmer som följde av en råtta med temporallobsanfall som slutade utforska sin bur. Med DBS i thalamus botades råttan och betedde sig som vanligt under anfall. Teorin är att DBS kan hindra den vakenhetssänkande spridningen av anfallsaktivitet och nu pågår en tidig humanstudie i ett konsortium bestående av Yale University, Stanford University, Harvard University och Dartmouth College. Man försöker bygga ett responsivt system, med ökad stimulering vid ökad spridning. Utöver intracerebrala elektroder ska sensorer på ”wearables” som klockor eller tröjor avgöra om personen kan medverka eller inte.

Semiologi berördes förstås på fler sessioner. I Frankrike hade en grupp använt stereo-EEG för att kartlägga olika fokala motoriska anfall från prefrontala areor och visade exempel på anfall med bilaterala distala stereotypier som lätt kunnat förväxlas med funktionella anfall. I ett annat föredrag talade Jackie French, en ledande amerikansk läkare inom kliniska prövningar, om hur viktig semiologi är vid läkemedelsstudier. Hon visade intressanta exempel på hur stora variationer det är mellan prövare, sjukhus och länder i vad som anses vara anfall och hur läkemedelsindustrin behöver arbeta mer med harmonisering för att vara säker på att det verkligen är anfall prövarna utvärderar.

EPILEPSI OCH REPRODUKTIV HÄLSA
Mindre upplyftande var ett helt symposium som ägnades åt utslaget om aborter från amerikanska Högsta domstolen och dess betydelse för reproduktiv hälsa inom epilepsi. Allt som rör graviditet, från riskinformation om antiepileptika till preventivmedelsrådgivning och genetisk rådgivning i familjer med ärftliga epilepsiformer har nu fått en annan skärpa i delar av USA. Ämnet berörde uppenbarligen många av föreläsarna djupt. Nedslående redogjordes också för studier som funnit att graviditetsrådgivning till kvinnor i USA är ”too little, too late”. Patientmissuppfattningar som framkommit i enkäter var till exempelvis att många inte förstått att det kan finns läkemedelsinteraktioner med p-piller och att en liten, men inte obetydlig, andel patienter hade uppfattningen att antiepileptika i sig själva förhindrade graviditet.

Läs hela artikeln

Nyheter avseende diagnostik och behandling vid MG

Myasthenia gravis (MG) är autoimmun neuromuskulär sjukdom där antikroppar mot muskel­receptorer leder till en onormal trötthet och svaghet av skelettmuskler. I denna artikel av Anna Rostedt Punga, professor i Klinisk Neurofysiologi vid Uppsala universitet, ges en sammanfattning av det senaste kunskapsläget vad gäller diagnostik och behandling.

Myasthenia gravis (MG) är en heterogen sjukdom och MG-patienter delas vanligtvis in i undergrupper som klas­sificeras baserat på l) insjuknandeålder, 2) förekomst av can­cer i tymus (tymom), 3) antikroppar och 4) klinisk fenotyp. Patienter som insjuknar före 18 års ålder brukar betecknas med ”juvenil MG”, de som insjuknar mellan 19-50 år kallas ”tidigt debuterande MG”, mellan 50-65 år ”sent debuterande MG” och över 65 år kallas för ”väldigt sent debuterande MG”. De senaste trenderna tyder på att prevalensen ökar mest hos äldre personer, troligen till stor del till följd av en allmän åldrande befolkning. 10-20 procent av MG är tymom-asso­cierad och denna tumör är vanligtvis godartad.

Denna heterogenitet, tillsammans med fluktuationer i skelettmuskeltrötthet, gör det svårt att förutsäga sjukdomens kli­niska förlopp. Även om antikroppar associerade med MG är värdefulla diagnostiska biomarkörer korrelerar inte anti­kroppsnivåer nödvändigtvis med sjukdomens svårighetsgrad eller svar på behandling. Därför finns ett behov av prognos­tiska biomarkörer för sjukdomsprogression och behandlingsresultat, framför allt eftersom behandlingen vid MG också utvecklas konstant. Hur intensiv behandling som behövs, det vill säga dos eller kombination av flera immunosuppressiva läkemedel, kan behöva anpassas efter patientens MG-typ och ålder. Patienter med sent debuterande MG efter 65 års ålder har ofta mindre refraktär sjukdom och mindre behov av mul­tipla immunosuppressiva läkemedel och har därför större san­nolikhet än patienter yngre än 50 år att uppnå remission.

INCIDENS OCH PREVALENS AV MG ÖKAR I VÄRLDEN
Under det senaste decenniet har stora nationella MG-studier inkluderat länder där förekomst (prevalens) och insjuknandefrekvens (incidens) av sjukdomen tidigare var okänd. Ett ökat antal fall av MG rapporteras hos vuxna i alla åldrar, med en årlig incidens av cirka 10-29 fall per I miljon människor och en prevalens från 100 fall per I miljon personer till cirka 350 fall per I miljon människor. Prevalensen och incidensen av sjukdomen är dubbelt så hög hos kvinnor som hos män mellan åldrarna 15 år och 64 år; medan förekomsten av sent debuterande MG är högre hos män än hos kvinnor. Orsaken till dessa högre siffror på prevalens och incidens i världen är sannolikt en kombination av bättre diagnostiska metoder, förbättrad behandling samt en ökad vetskap om sjukdomen även hos äldre patienter och att fler systematiska epidemiolo­giska studier har gjorts.

DIAGNOSTIK AV MG
Den kliniska bilden vid MG är viktig att känna till för att kunna gå vidare med rätt diagnostiska metoder [Figur 1] . Huvudsymtomet är onormal uttröttbarhet av skelett­musklerna, som framför allt drabbar de muskler som styr ögonrörelser, överarmar, nacke, lår och höfter samt ansikte och svalg och som är värst efter fysisk aktivitet eller på ef­termiddag och kväll jämfört med morgonen. Vanliga sym­tom är dubbelseende, hängande ögonlock, svårt att svälja dryck eller tugga kött eller hårt bröd, sluddrigt tal, svårighet att gå i trappor eller att hålla armarna ovanför huvudet och i allvarliga fall kan andningsmusklerna påverkas, vilket le­der till andfåddhet. Av de patienter som startar med ögon­symtom i form av dubbelseende eller hängande ögonlock, så kallad ”okulär MG”, utvecklar upp till hälften symtom även i andra muskler i kroppen (”generaliserad MG”). Barn som får MG med ögonsymtom utvecklar inte lika ofta symtom från andra muskler. Viktigt att nämna är dock att MG-pa­tienter kan ha olika kliniska symtom, som också kan förändras över tid och de kan även presentera mer ovanliga sym­tom, såsom fokal svaghet kring svalg och nacke.

Läs hela artikeln