Redaktion - Neurologi i Sverige

Ny konsensusrapport: Insomni har en betydande påverkan på folkhälsan

Trots att insomni, långvariga sömnstörningar, kan öka risken för en rad olika sjukdomar, bland annat neurologiska, tas diagnosen inte alltid på allvar av sjukvården. I en ny konsensusrapport¹ slår 17 internationella sömnläkare och forskare larm om att insomni har en betydande påverkan på folkhälsan.

Konsensusrapporten, som är en kollektiv överenskommelse bland en panel av experter, är publicerad som ett ”wake up-call” i Sleep Medicine (2025) som forskarna hoppas ska leda till en ökad uppmärksamhet hos de ansvariga för sjukvårdssystemen. Omkring tio procent av Europas befolkning lider av kronisk insomni. I Sverige beräknas nära 750 000 människor vara drabbade, men bara en tredjedel rapporteras söka vård.

Huvudförfattare till konsensusrapporten är Laura Palagini, professor och psykiatriker, specialist inom sömnmedicin och vid Universitetssjukhuset i Pisa.

– Kronisk insomni är en mental störning som har en betydande påverkan på folkhälsan. Men medan vissa länder erkänner denna diagnos och erbjuder adekvat behandling råder det i många länder en föråldrad föreställning om att insomni är ett sekundärt tillstånd som inte kräver en egen behandling, säger Laura Palagini.

Laura Palagini, professor och psykiatriker.

Insomni är en riskfaktor för att utveckla bland annat neurologiska sjukdomar. Några exempel ur konsensusrapporten:

En metaanalys som omfattade fem befolkningsbaserade prospektiva kohortstudier visade att insomni var kopplad till en signifikant risk för demens av alla orsaker.
Den senaste metaanalysen, som inkluderade 16 studier, visade att insomni ökade risken för Alzheimers demens och vaskulär demens.
I en annan metaanalys från 2025 som omfattade olika sömnstörningar, var insomni den sömnstörning som medförde högst risk för demens oavsett orsak.
Forskning har även visat att insomni är kopplad till en ökad risk för stroke.

– Det finns en stark koppling mellan insomni och neurologiska sjukdomar, neurogenerativa sjukdomar, demens och stroke. Sömn verkar ha en skyddande effekt på hjärnan. Det glymfatiska systemet utgör ett välstrukturerat och omfattande nätverk i hela hjärnan och underlättar cirkulationen av cerebrospinalvätska i det centrala nervsystemet, berättar Laura Palagini. Denna process är nödvändig för att eliminera proteinavfall som amyloid och tau. Adekvat sömn är nödvändig för att reglera immunsystemet genom att minska proinflammatoriska cytokiner och öka förekomsten av antiinflammatoriska markörer. Sömn tycks kunna bidra till inflammatorisk homeostas och är vitalt för regleringen av mikrogliaceller i hjärnan.

Sömnens roll för allmänna folkhälsan

I rapporten betonas vilken viktig roll sömnen har för den allmänna folkhälsan, att kronisk insomni och andra sömnstörningar kan leda till en rad olika fysiska och psykiska sjukdomar. De varnar även för att det finns en risk för kraftigt ökade sjukvårdskostnader.

– Patienter som är drabbade av långvarig insomni bör erbjudas evidensbaserad behandling och få tillgång till effektiva, godkända och subventionerade läkemedel, säger Laura Palagini.

Sömnforskaren Jan Hedner, senior professor i lungmedicin och överläkare vid Sömnkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, är Sveriges expertrepresentant i konsensusrapporten.

– Ja, långvarig insomni och andra sömnstörningar, som till exempel sömnapné, är helt klart förbisedda folksjukdomar. På vår sömnklinik på Sahlgrenska ser vi ett närmast gigantiskt vårdbehov inom detta område. Varje år tar vi emot mellan 2600 och 3000 remisser och vi har svårt att hinna utreda och behandla så många patienter, säger Jan Hedner, som har varit verksam som sömnforskare sedan 1984 och som förra året fick den prestigefyllda utmärkelsen European Sleep Science Award.

– Många patienter som kommer till oss för behandling kan ha skickats runt ett bra tag i vården. Att ställa rätt diagnos och att ge rätt behandling för dessa tillstånd är en komplicerad process som ofta försvåras av att samsjukligheten kan vara betydande. Spektrat vid sömnrelaterade sjukdomar är stort och det finns ett 50-tal olika orsaker till de stora diagnoserna insomni och sömnapné. Och många patienter väntar tyvärr också länge med att söka hjälp, säger han och tillägger att den typiska insomni-patienten vanligtvis har haft kliniska symtom i många år.

Ny behandlingsmetod

Jan Hedner, senior professor i lungmedicin och överläkare vid Sömnkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Foto: JOHAN WINGBORG

Efter att ha varit verksam inom detta område i mer än 40 år konstaterar Jan Hedner att det nu har hänt mycket positivt på behandlingsfronten. I konsensusrapporten framgår att riktlinjerna för behandling av insomni nyligen har uppdaterats i Europa, Storbritannien och Kanada. Kognitiv beteendeterapi för insomni anses vara förstahandsbehandling för insomni, inklusive digitala former. Baserat på kliniska och forskningsmässiga data är den farmakologiska förstahandsbehandlingen för insomni – både på kort och lång sikt – Dual Orexin Receptor Antagonister (DORA), när KBT antingen är ineffektiv eller inte tillgänglig.

– I behandlingsarsenalen finns allt från traditionella sömnläkemedel, CPAP- apparater, bettskenor, melatonin för dygnsreglering och KBT. Ett läkemedel som introducerats inom området under senare år är de så kallade Dual Orexin Receptor Antagonisterna (DORAs), till exempel daridorexant. Detta är en läkemedelsklass med en ny verkningsmekanism jämfört med traditionella sömnmedel och som saknar beroendeframkallande egenskaper och toleransutveckling. Läkemedlet fungerar som en handbroms på det system i hjärnan som underhåller vakenhet, fortsätter han och tillägger att kliniska prövningsdata på omkring 2 000 patienter är övertygande.

– Att behandla med DORA-preparat är något vi behöver lära oss mer om. I många fall krävs längre tid på behandling för att uppnå bästa effekt. DORA-preparat är dessvärre inte subventionerade vilket betyder att patienten själv får betala behandlingen. Detta kan vara en begränsande faktor i många fall.

Referens

Konsensusrapport “The need to prioritize ‘insomnia disorder’ in public health agendas: ‘a wakeup call’ position paper from European and Canadian experts in sleep and mental health”. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1389945725004381?via%3Dihub

Text: Evelyn Pesikan

Att återställa balansen – ett samtal med Fred Ramsdell

När Fred Ramsdell och hans kollegor upptäckte de regulatoriska T-cellerna avslöjade de en av immunsystemets mest grundläggande balansmekanismer. Två decennier senare ringer Nobelkommitten. Helena Strigård får ett samtal med nobelpristagaren Fred Ramsdell.

När Fred Ramsdell fick beskedet om Nobelpriset befann han sig långt från laboratoriet och mediescenen. Han och hans fru Laura O’Neil var ute och campade i mountains of Wyoming, utan mobiltäckning. Först när de återvände till civilisationen började telefonen vibrera.

– Min fru tittade på mig och sa: Du har fått Nobelpriset. Jag svarade bara: Nej, det tror jag inte. Men sedan såg jag 200 sms.

Data är data, så tydligen hade jag gjort det, berättar han med ett skratt.

Tillsammans med Shimon Sakaguchi och Mary Brunkow belönades Ramsdell för upptäckten av regulatoriska T-celler, Tregs, en celltyp som har förändrat synen på immunförsvarets reglering. Dessa celler har visat sig spela en central roll för att upprätthålla immunologisk tolerans och förhindra autoimmuna reaktioner genom att dämpa överaktiva immunsvar och bevara vävnadshomeostas.

Genetisk huvudbrytare

Ramsdell och Brunkow var de första att påvisa att Treg-celler utgör en distinkt undergrupp av CD4-positiva T-lymfocyter, som tidigare upptäcktes av Sakaguchi, och är styrda av transkriptionsfaktorn FOXP3. Denna molekyl, som fungerar som en genetisk huvudbrytare för Tregs, visade sig vara avgörande för immunsystemets självkontroll. Mutationer i FOXP3 leder till svåra autoimmuna syndrom, vilket blev ett tidigt bevis för Treg-cellernas fysiologiska betydelse.

Denna grundforskning lade grunden till förståelsen av hur immunförsvaret både kan skydda och skada kroppen. Fynden har haft särskild betydelse för forskning om autoimmuna sjukdomar, men också för neurodegenerativa tillstånd där inflammation spelar en central roll, liksom vid cancer, där dessa Treg-celler kan hämma immunförsvarets svar mot tumörer.

– Vi ser att immunsystemet ofta bidrar till skadorna, även i sjukdomar som ALS eller Alzheimers där det inte är den primära orsaken, säger Ramsdell. Om vi kunde modulera inflammationen och återställa balansen kan vi kanske bromsa eller lindra sjukdomen.

Återställa antiinflammatorisk miljö

I neurodegenerativa sjukdomar som amyotrofisk lateralskleros, ALS, finns en växande mängd data som tyder på att dysreglerade immunprocesser kan förvärra neuronförlusten. Aktiverade mikroglia och T-celler i ryggmärg och hjärna frisätter proinflammatoriska cytokiner som TNF och IL-6, vilka kan bidra till motorneuronskada. Regulatoriska T-celler har i experimentella modeller visats kunna motverka dessa effekter genom att dämpa mikroglial aktivering och återställa en antiinflammatorisk miljö.

När Fred Ramsdell fick veta att han tilldelats nobelpriset var han ute på camping med sin fru Laura O’Neil och deras hundar.

Ramsdell är i dag medgrundare till Sonoma Biotherapeutics, som utvecklar behandlingar baserade på genetiskt modifierade Treg-celler. De första kliniska resultaten har nyligen presenterats vid behandling av patienter med reumatoid artrit. Även om datamängden ännu är liten markerar studien en övergång från teori till klinisk tillämpning av immunreglerande cellterapi.

– För 25 år sedan var tanken att använda dessa celler som behandling bara en idé. Nu har vi patienter som faktiskt får terapin, säger Ramsdell.

Han tror att liknande strategier kan bli relevanta vid neurologiska sjukdomar där immunsystemet bidrar till degeneration. Forskning pågår om hur Tregs kan förstärkas farmakologiskt eller tillföras via cellterapi för att stabilisera neuroinflammation och skydda nervceller, och tidiga kliniska studier pågår.

Ramsdell ser framför sig att framtidens immunterapi kommer att bygga på möjligheten att programmera om kroppens egna celler direkt.

– Vi kommer inte behöva ta ut celler och manipulera dem i laboratoriet. I framtiden kan vi ge en injektion som styr immunförsvaret på plats, säger han.

Den kliniska potentialen för Treg-baserad terapi sträcker sig därmed långt bortom autoimmuna sjukdomar. Balansen mellan immunaktivering och tolerans är en nyckelkomponent inte bara vid infektion och cancer, utan även i hjärnans och nervsystemets sjukdomar, liksom i åldrandet.

– Det är ett bevis på hur långsiktig forskning kan förändra medicinen, säger Ramsdell. När vi förstår immunförsvarets roll i hjärnan och nervsystemet öppnas möjligheter som tidigare inte fanns. Det är där framtiden finns.

Faktaruta: Källor om regulatoriska T-celler och neuroinflammation

Sakaguchi S, Sakaguchi N, Asano M and M Toda. J Immunol 1995; 155(3): 1151-1164.
Immunologic self-tolerance maintained by activated T cells expressing IL-2 receptor alpha-chains (CD25). Breakdown of a single mechanism of self-tolerance causes various autoimmune diseases.
Sakaguchi S et al. Nature Immunology 2003;4:330–336. Upptäckten av regulatoriska T-celler som en distinkt CD4+FOXP3+ population.
Hori S, Nomura T, Sakaguchi S. Science 2003;299:1057–1061. FOXP3 identifieras som huvudreglerare för Treg-differentiering.
Beers DR et al. PNAS 2011;108:4006–4011. Överföring av Treg-celler bromsar sjukdomsprogression i ALS-modeller.
Henkel JS et al. Neurology 2013;80:1746–1754. Minskad Treg-aktivitet korrelerar med snabbare sjukdomsförlopp vid ALS.
Rudensky AY. Cell Reports 2020;30:4121–4135. Treg-celler och vävnadsspecifik immunologisk tolerans i kronisk inflammation.
ClinicalTrials.gov: NCT05267626 och NCT05651188. Pågående fas I–II-studier med Treg-terapi vid autoimmuna och neuroinflammatoriska sjukdomar.

Text: Helena Strigård

Ny bok om att leva med konstant smärta

Nu kommer en berättelse av en patient med trigeminsneuropati som levt med konstant smärta i 30 år.

– Jag skriver för att hjälpa drabbade, anhöriga och för att öka kunskapen om trigeminusneuralgi. Detta är mitt kall att hjälpa andra, säger Maritta Kautto, 58 år.

Prevalensen för trigeminusneuralgi är 15–30 fall på 100 000 invånare och år, enligt 1177 för vårdpersonal. Sjukdomen är vanligare hos kvinnor, debuterar oftast efter 50-årsåldern och är inte ärftlig.

– Jag gick i ungefär tio år innan jag fick min diagnos. Trodde hela tiden att det var mina bihålor som orsakade dessa hemska smärtor. Jag hade haft stora besvär med mina bihålor och även opererad. Till slut skickade tandläkaren mig till odontologen. Han visste precis vad han gjorde när han tryckte på min kind. Jag trodde jag skulle hoppa upp från tandläkarstolen så ont gjorde det. Då sa han att det är trigeminusneuralgi jag har, säger Maritta Kautto.

Hur mäter du din smärta?

– När jag får mina skov är smärtan den värsta smärtan man kan ha. På skalan 10. Ingen kan förstå den smärtan om man inte har upplevt den själv.

Hur hanterar du smärtan i dag?

– För att hantera min smärta idag så tar jag en Lamotrigin både morgon och kväll. När jag får mina skov tar jag Vimpat, Lacosamide. Innan fick jag åka in till sjukhuset och få det i dropp. Nu åker jag in när inte medicinen hjälper. För mig så triggas skoven av stress, oro, dålig sömn. Jag har även legat inne på psyk för jag har varit helt utmattad och det sätter sig på psyket. Det var länge sedan nu.

– Jag har haft min TN i 30 år så jag är van och jag har fått lära mig hur jag ska leva med detta. För mig hjälper det att hjälpa andra, det är mentalt för mig. Jag har ända sedan jag var barn älskat att hjälpa andra.

För att hantera smärtan tar Maritta
Kautto Lamotrigin både morgon
och kväll. Vid skov tar hon Vimpat och Lacosamide. Tidigare fick hon åka in och få det i dropp. Nu åker hon bara in när hennes vanliga läkemedel inte hjälper.

Får du hjälp tycker du?

– Jag har fått bra hjälp. Jag är en känd patient och jag har träffat många inom sjukvården genom alla dessa år. På käkkirurgen har jag nog blivit behandlad av hela personalstyrkan. Har fått över 100 nervblockader. Jag kan ringa när som helst så får jag komma in. Jag har även mycket bra läkare på Neurologen i Jönköping.

Hur vill du som patient bli behandlad?

– Jag vill bli förstådd, bli lyssnad på. Att personalen tar till sig när jag förklarar vad jag behöver för hjälp, vad som är bäst för mig själv. Det är detta som jag kämpar med att alla ska få samma vård och hjälp som jag får.

Vad fick dig att skriva den här boken?

– För att hjälpa andra drabbade, anhöriga och för att öka kunskapen om Trigeminusneuralgi. Detta är mitt kall att hjälpa andra.

Har du fått stöd av vården?

– Jag får mycket stöd av vården. Jag är en ”känd” patient. Mitt mål är att ALLA patienter ska få samma stöd.

Fakta om trigeminusneuralgi ur Praktisk Medicin:

Orsak

De flesta fall är idiopatiska. Ibland orsakas besvären av kompression av nerven från en arteriell kärlslynga, i ovanliga fall inflammation eller tumör.

Symtom

Attacker av kraftig ansiktssmärta från sekunder till någon minut inom framför allt maxillaris och/eller mandibularisområdet. Debut i regel efter 50 års ålder, om yngre ha MS i åtanke. Smärtfrihet mellan attackerna som ofta utlöses i triggerområde av yttre stimuli till exempel vind, beröring, tuggning, rakning, tandborstning.

Status

Sensibilitet inom trigeminusgrenarna, kornealreflex och palpation över masseter skall uppvisa normalfynd (förutom att smärta kan triggas enligt ovan), liksom övrigt neurologstatus.

Differentialdiagnoser

Hortons huvudvärk, migrän, sinuit, pulpit, herpes zoster, akut glaukom, SUNCT (= Short Unilateral Neuralgiform Pain with Conjunctival injection and Tearing). Vid patologiskt neurologstatus tänk också på MS (misstänkt vid debuterande ”trigeminusneuralgi” hos yngre), stroke och tumör, framför allt i bakre skallgropen. Glossofaryngeus, smärta i svalget, och occipitalisneuralgi (nacksmärta) förekommer men är ovanliga. Atypisk ansiktssmärta utan säker underliggande diagnos är ofta förenad med depression.

Utredning

Vid normalstatus räcker det med undersökning och anamnes. Atypiska fall, andra neurologiska bortfall eller kvarvarande smärta mellan själva attackerna, remitteras till neurolog för vidare utredning med MR och lumbalpunktion.

Behandling

Karbamazepin är förstahandsmedel, dosen ökas sakta från 100 mg upp mot 1200–1400 mg beroende på terapeutiskt svar och eventuella biverkningar. Alt. gabapentin (ofta mindre biverkningar hos äldre) eller oxkarbamazepin, men ökad risk för hyponatremi. Cirka 50 % av patienterna spontanläker inom någon månad, varför man gör utsättningsförsök med sakta nedtrappning efter att pat varit smärtfri 2–3 månader. Vid otillräcklig effekt kan karbamazepin kompletteras med amitriptylin. Pregabalin är andrahandmedel, som tredjehand baklofen. Läkemedel kan kombineras. Beakta biverkningar med höga doser av karbamazepin som yrsel, dubbelseende, hyponatremi, ataxia. Bör kontrollera blodkoncentration vid biverkningar.

Vid terapiresistens remiss till neurolog för ställningstagande till vidare utredning. Neurokirurgiska behandlingsmöjligheter finns, tex termokoagulation av trigeminusganglier (ganglion Gasseri) alt. glycerolblockad. eller mikrovaskulär dekompression. Botulinutoxin har provats men med varierande effekt.

Vad hoppas du ska hända eller utvecklas under 2026 och framåt?

Det händer mycket inom neurologi-området. Inom behandlingar, medicinteknik, diagnostik och sättet att bedriva vård i Sverige. Neurologi i Sverige har frågat några av Sveriges experter och medlemmar av tidningens redaktionsråd om framtiden.

Arne Lindgren

Arne Lindgren ger svar:
“Utbilda fler specialister i neurologi så att specialister i neurologi finns lätt tillgängliga på samtliga sjukhus i Sverige”

Det här är mina förhoppningar för 2026:

Behandling: Nya antitrombotiska läkemedel för att förhindra ischemisk stroke (primär- och sekundärprofylax).

Behandling: Utveckling av när indikation för behandling med slutning av öppetstående foramen ovale (PFO) (sekundärprofylax), respektive slutning av vänster förmaksöra (Left Atrial Appendage Occlusion) (primär/sekundärprofylax) mot ischemisk stroke kan föreligga.

Behandling: Vidare utveckling av när trombolys och/eller trombektomi är lämpligt vid akut ischemisk stroke.

Diagnostik: Ännu mer utbyggd allmän tillgänglighet för DT, DT-angiografi, och DT-prefusion vid akut diagnostik av ischemisk stroke.

Diagnostik: Mer allmän tillgänglighet för MR hjärna vid ischemisk cerebrovaskulär sjukdom.

Sättet att bedriva vård: Tillgänglighet för trombolys och trombektomi i hela landet för patienter med akut ischemisk stroke.

Sättet att bedriva vård: Att alla patienter med akut stroke/TIA kan vårdas på stroke-enhet.

Sättet att bedriva vård: Strukturerad akutvård, strukturerad utskrivning inklusive dokumentation av NIHSS vid utskrivning, och god tillgång till strukturerad kompetent eftervård, rehabilitering och uppföljning efter ischemisk stroke och hjärnblödning.

Behandling: Nya behandlingar mot själva sjukdomen vid ALS och Parkinsons sjukdom.

Sättet att bedriva vård: Utbilda fler specialister i neurologi så att specialister i neurologi finns lätt tillgängliga på samtliga sjukhus i Sverige och även tillgängliga för konsultation från primärvården.

Utökad utbildning i Neurologi redan på läkarutbildningen.

En ny upplaga av svensk lärobok i Neurologi.

Vänliga hälsningar

Arne Lindgren är professor och överläkare i neurologi vid Lunds universitet med fokus på förekomst av stroke i samhället, riskfaktorer för stroke, prognos efter stroke och faktorer som påverkar prognosen. Även livssituation, omhändertagande och omvårdnad efter stroke studeras.

Karin Forsberg

Karin Forsberg ger svar:
“Vi befinner oss bara i början av vad som kommer bli en behandlingsrevolution inom neurodegenerativa sjukdomar”

– Vi har rönt stora framgångar inom akut neurologi och utvecklingen inom området och den resan har varit fantastisk att följa. Jag hoppas under 2026 och framåt att de kroniska neurologiska sjukdomarna ska få samma resa. Att neurologmottagningar ska få utvecklas och prioriteras i takt med att nya behandlingar inom ALS, progressiv MS, Parkinson´s sjukdom och neuromuskulära sjukdomar blir aktuella, för att bara nämna några. Vi befinner oss bara i början av vad som kommer bli en behandlingsrevolution inom neurodegenerativa sjukdomar. Men de nya behandlingarna är dyra att finansiera och blir därför svårtillgängliga för patienter. Jag önskar att staten inför en ”terapi-miljard” för att finansiera de nya behandlingarna för sällsynta sjukdomar och att läkemedelsbolagen sänker priserna så att patienterna får tillgång till de nya terapierna som kommer.

Karin Forsberg är docent och neurolog på Umeå Universitetssjukhus med med fokus på neurodegenerativa sjukdomar och särskilt ALS. Forsberg är också prövare i kliniska läkemedelsstudier med syfte att bromsa och förebygga ALS.

Johan Lökk

Johan Lökk ger svar:
“Jag ser fram emot utveckling och etablering av AI-baserade monitoreringar av PD och behandling av patienter”

– Jag hoppas på goda erfarenheter och spridning av den nyss introducerade MRgFUS-terapin vid bland annat Parkinsons sjukdom, PD, och essentiell tremor. Därtill hoppas jag också på att vi får fortsatt goda erfarenheter, och ett ökat användande av subkutant pro Duo Dopa vid PD. Vill förstås också gärna se nya orala terapier för parkinson-patienterna.

Utöver detta ser jag fram emot utveckling och etablering av AI-baserade monitoreringar av PD och behandling av patienter.

Johan Lökk är professor och specialist i neurologi på Karolinska Universitetssjukhuset med fokus på Parkinsons sjukdom

Richard Levi

Richard Levi ger svar:
“Som alltid hoppas jag på ökad förståelse av kopplingen mellan medvetandet och hjärnfysiologin”

– Jag hoppas förstås på att framsteg sker inom restorativ neurologi, alltså interventioner som främjar läkning i CNS. Inom neurologisk rehabilitering hoppas jag på fortsatta framsteg avseende utveckling av tekniska hjälpmedel, inte minst av typen ”brain – computer interface”. Och som alltid hoppas jag på ökad förståelse av kopplingen mellan medvetandet och hjärnfysiologin.

Richard Levi är adjungerad professor i rehabiliteringsmedicin och specialist i neurologi och rehabiliteringsmedicin med fokus på ryggmärgsskador, samt, på senare år, COVID-19 och dess följdverkningar.