Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

När tabletterna inte ger tillräcklig effekt

När tabletterna inte ger tillräcklig effekt
Den 9–10 november 2017 anordnades det fjärde årliga utbildningsmötet kring Parkinsons sjukdom i komplikationsfas, då tablettbehandling inte längre är tillräcklig. Mötet samlade ett hundratal neurologer, geriatriker och parkinsonsjuksköterskor för inhämtning av kunskap och utbyte av erfarenheter. Här beskrivs kortfattat några av de ämnen som togs upp.

Deltagarna hälsades välkomna av SWEMODIS, som representerades av Per Odin och Håkan Widner, båda från Lunds universitet.

VAL AV AVANCERAD BEHANDLING
Professor Angelo Antonini från universitetet i Padua berättade att fördröjd magsäckstömning, så kallad gastropares, kan leda till att läkemedel i tablettform blir kvar i magsäcken så länge att effekten fördröjs eller helt uteblir. Då kan avancerad behandling bli aktuell. De tre alternativ som finns att tillgå är apomorfinpump, Duodopa (levodopa och karbidopa som tillförs direkt till tarmen via en bärbar pump) och djup hjärnstimulering (deep brain stimulation, DBS).

En grupp experter har enats om att de viktigaste indikationerna för avancerad behandling är motoriska fluktuationer och besvärande dyskinesier trots optimal tablettbehandling. En enkel tumregel är 5-2-1: levodopa fem gånger om dagen, två timmar om dagen med offsymtom och en timme om dagen med besvärande dyskinesier.1 Professor Ray Chaudhury från King’s College i London talade om apomorfin. Han framhöll att behandlingen av Parkinsons sjukdom behöver bli mer individanpassad, med hänsyn tagen till bland annat symtom, ålder, andra sjukdomar, livsstil och egna preferenser. En jämförande studie från tolv europeiska centra visar att apomorfininfusion och Duodopa minskar de motoriska symtomen och förbättrar livskvaliteten i likvärdig omfattning, men att biverkningarna är lindrigare för apomorfin. 2 Det finns även studier som tyder på att apomorfin kan skydda mot kognitiv nedsättning.3

Docent Dag Nyholm från Akademiska sjukhuset i Uppsala diskuterade om man bör avvakta med att ge levodopa i tidiga skeden eftersom behandlingen anses kunna framkalla dyskinesier. Allt mer tyder dock på att dyskinesier har mindre att göra med levodopa i sig än med att behandlingen ges intermittent snarare än kontinuerligt.4 Eftersom tablettbehandling påverkas av gastropares har man utvecklat alternativa sätt att administrera levodopa redan innan Duodopa kan bli aktuellt, exempelvis som infusion i underhudsfettet eller som tabletter som får smälta under tungan. Ett sätt som även gör det möjligt att finjustera doseringen är att använda mikrotabletter som löses upp i vatten före användning.5 Skattning av motoriska symtom kan bland annat göras med Parkinson Kinetigraph (PKG), som registrerar rörelser via en mätenhet som bärs runt handleden. En första svensk studie som använt PKG för att styra behandlingen visar klar förbättring av symtomen jämfört med behandling som följs upp på vanligt sätt.6

– Vi kan nästan alltid förbättra behandlingen för våra patienter genom att individanpassa den, sade Dag Nyholm. Professor Lars Timmermann från Marburg och Köln berättade att många undrar varför man måste vänta så länge med DBS att många viktiga funktioner hinner gå förlorade. I EARLYSTIMstudien, som inkluderade patienter under 61 års ålder som haft motoriska fluktuationer i högst tre år, medförde DBS ökad livskvalitet, förbättrad social situation och färre biverkningar jämfört med bästa möjliga läkemedelsbehandling.7 Man kan dock inte operera hur tidigt som helst; effekten är bäst för patienter med mer motoriska symtom och sämre livskvalitet vid operationstillfället.8

Läs hela referatet som PDF

MS FORUM 2017, Stockholm 23–24 november

MS FORUM 2017, Stockholm 23–24 november
MS Forum 2017 var inte bara välbesökt utan också mycket uppskattat. Vårdpersonal från hela landet som arbetar med rehabilitering för personer med MS, kom till Stockholm och fick ta del av den senaste forskningen och kliniska kunskapen, presenterad av både internationella och nationella föreläsare.

Förutsättningarna för
personer med MS har under de senaste åren förändrats, från ett liv som sjukpensionär till ett hektiskt arbets- och familjeliv. Fokus har genom åren varit att ta hand om den fysiska delen, men i samma takt som sjukvården har tagit hand om detta har andra aspekter av sjukdomen flutit upp till ytan. Påverkan på kognitiva funktioner samt problematiken med fatigue, vilka båda har en stor inverkan på patienternas liv men som inte syns utåt, är i dag den stora utmaningen för både patienter och sjukvården.

MS Forum, som arrangerades för fjärde gången 2017, har som syfte att sammanföra representanter från professionen från ett antal olika discipliner inom områdena behandling och rehabilitering av personer med MS för kunskaps- och erfarenhetsutbyten. Temat för årets upplaga av MS Forum var ”MS mitt i livet” och liksom vid förra mötet stod MSfonden bakom arrangemanget.
I Sverige finns det i dag cirka 20.000 personer med MS varav omkring två tredjedelar är kvinnor. Sjukdomen dyker oftast upp mitt i livet när man precis ska eller just har skaffat familj. Trots att forskningen framskrider saknas det mycket data när det gäller personer med MS. En person med MS har 7,5 års kortare livslängd, 40–70 procent lider av kognitiva problem, 50 procent av depression och 80 procent av fatigue, enligt docent Magnhild Sandberg, Lunds universitetssjukhus, som var moderator dag 2.

ÄR DET MÖJLIGT ATT ARBETA 9–5 OM MAN HAR MS? MED RÄTT MEDICINERING, JA!
– Som läkare är vi fokuserade på att mäta saker. Detta speglar sjukdomen, men ibland behöver vi titta runt hörnet och se om vi verkligen greppat allt. Det finns mycket som påverkar individen, men som vi inte kan upptäcka enbart med mätmetoderna, säger Anders Svenningsson, professor och överläkare, Danderyds sjukhus, i sitt öppningstal under MS Forum.

Han fortsätter:
– Unga personer med MS har i dag nästan inga synbara fysiska handikapp. Det är andra faktorer som påverkar deras vardag. I dag är sjukfrånvaron lägre än på många år. Som läkare kan vi påverka sjukdomsförloppet och på så vis kan alla arbeta mer. Men det finns mörka orosmoln i den verkligheten. Det finns två spelare där vi läkare inte har makten. Den ena är arbetsmarknaden. Här behöver vi samarbeta mer, exempelvis med sådana initiativ som MSfondens utmärkelse Årets Arbetsgivare. Men den svåraste aktören är Försäkringskassan som tenderar att bli en motståndare i vårt samarbete och arbete. Kunskapen kring MS är låg och det krävs en gigantisk utbildningsinsats och en ändrad attityd för att patienterna ska få den förståelse de behöver, även av en instans som Försäkringskassan.

Läs hela referater som PDF

Bättre överblick med allt i en egen organisation på neurokirurgiska kliniken i Lund

Bättre överblick med allt i en egen organisation
På neurokirurgiska kliniken i Lund är operations köerna nästan borta, delvis tack vare nya arbetssätt och rutiner. Men det finns mer kvar att göra. Enhetschef och operationssköterska Marie Havéus-Dalhusen oroar sig över den ökande bristen på sjuksköterskor. Specialistläkare Henrietta Nittby Redebrandt kombinerar arbetet som neurokirurg med forskning kring hjärn tumörer. ”Prognosen för patienter med glioblastom är väldigt dyster. Vi behöver verkligen något att erbjuda dem.”

Marie Havéus-Dalhusen, operationssköterska och enhetschef, svänger iväg till en sal för att se om operationsteamet är färdigt, så att deras mikroskop går att låna för vår fotografering. Men hon kommer strax tillbaka utan mikroskop.
– Nej, de är inte klara. De har inte ens börjat, de väntar på ett labbsvar.

Det är förstås inget ovanligt inom kirurgi i allmänhet och neurokirurgi i synnerhet – det går inte att veta hur lång tid en operation tar. Och därmed inte när nästa operation kan börja. Avancerade ingrepp kan visa sig mer tidskrävande än man trott, komplikationer kan tillstöta. Ändå har neurokirurgiska kliniken i Lund lyckats minska köerna kraftigt de senaste åren.

Marie Havéus-Dalhusen berättar att läkarnas scheman läggs längre tid i förväg, vilket underlättar planeringsarbetet. Dessutom görs numera en grovplanering som är klar max 24 timmar efter att läkare beslutat om operation. Det betyder att personalen kan stämma av med patienten och gallra bort den som eventuellt är tveksam till ingreppet. Det sparar tid och arbete.

– Och så har vi flyttat operationskoordinatorerna från mottagningen ner till operationsavdelningen. Det gör att de sitter nära oss som har kompetens kring utrustning och annat. Då råkar de inte boka tre patienter samtidigt som alla behöver en viss apparat som vi bara har två av. Eller planera för tre patienter i bukläge på en gång, så att vi inte kan ta in någon urakut, säger Marie Havéus-Dalhusen. Henrietta Nittby Redebrandt, specialistläkare i neurokirurgi och en av femton kirurger på kliniken, ser också förbättringar i schemaläggningen.

– I dag får jag i större utsträckning följa samma patienter från mottagning, till operation, och sedan på återbesöken. Tidigare var det vanligt att jag träffade olika patienter i varje situation, och behövde lägga mer tid på att sätta mig in i varje fall. Att ha samma patient genomgående tror jag blir
mer effektivt. Dessutom känns det förstås viktigt som läkare att få se hur det går för patienten. Man känner ju ett väldigt ansvar, säger Henrietta Nittby Redebrandt.

SAMMANHÅLLEN ORGANISATION GER MER FLEXIBILITET
Neurokirurgiska kliniken vid Skånes Universitetssjukhus är en av sex i Sverige. Patienterna kommer från hela södra sjukvårdsregionen: Skåne, Blekinge, Kronoberg och Södra Halland. Totalt har regionen 1,75 miljoner invånare, och Lund ansvarar för i stort sett alla neurokirurgiska behandlingar. På ett år har kliniken 7.200 öppenvårdskontakter och gör omkring 2.000 kirurgiska ingrepp.

Verksamhetschef är överläkare och docent Ola Nilsson. Han leder en organisation som utöver mottagning och två vårdavdelningar omfattar egen intensivvård och egen operationspersonal, inklusive specialiserade sjuksköterskor.
– På det viset har vi överblick över hela patientflödet. Det är annars vanligt i dag att sjukhus delar upp organisationen så att exempelvis en stor anestesiklinik och en stor intensivvårdsklinik servar alla specialiteter. Det kan verka ekonomiskt och effektivt, men vi tror mer på små dedikerade enheter med hög kompetens och vana. Vår erfarenhet är att det slimmar vårdtiderna och omhändertagandet, säger Ola Nilsson. Länge har neurokirurgen i Lund varit förskonad från den personalbrist som drabbat många andra delar av vården. Men det senaste halvåret har den börjat märkas här med. Även det har varit lättare att lösa tack vare den sammanhållna verksamheten, menar Ola Nilsson.

Läs hela reportaget som PDF

Bättre prognostisering av patienter med traumatisk hjärnskada med nya DT-klassificeringssystem

Bättre prognostisering av patienter med traumatisk hjärnskada med nya DT-klassificeringssystem
Datortomografi av skallen är något alla patienter med traumatisk hjärnskada genomgår om man misstänker en hjärnblödning. Denna undersökning gör att man kan se eventuella behandlingskrävande blödningar och tillför även annan information avseende hjärnans tillstånd. Man har därför konstruerat olika klassificeringssystem för bedömning av hjärnskadorna man ser vid denna undersökning. I Norden har man vidareutvecklat tidigare system och skapat två nya klassifikationssystem: Stockholm CT Score respektive Helsinki CT Score. Dessa har visat sig vara bättre på att diagnostisera hjärnskadans allvarlighetsgrad. Läs mer i denna artikel av Eric Thelin, läkare och forskare vid Institutionen för Klinisk Neurovetenskap.

Traumatisk hjärnskada (traumatic brain injury, TBI) är den vanligaste dödsorsaken hos barn och unga vuxna, men då populationen blir allt äldre så är har medelåldern för de som drabbas stigit. Patienter som misstänks ha en hjärnblödning diagnostiseras i första´hand med en skiktröntgenundersökning av hjärnan (datortomografi, DT, eller computerized tomography, CT).

DT-undersökningen ger ett underlag för snabb diagnos och en bild av hjärnblödningar som kräver neurokirurgiska ingrepp. DT-undersökningar ger även annan information såsom hur olika delar av hjärnan är påverkade av blödningar, blödningarnas plats i förhållande till hjärnhinnor och om blödningarna är lokaliserade i grå eller vit substans. Informationen som fås av en DT-undersökning hjälper med andra ord inte bara neurokirurgen i dennes operationsplanering utan den kan även ge underlag för att beräkna utfallet för patienten, risken för död och sänkt livskvalitet.
I dag finns det ett antal olika DTklassifikationer för patienter med traumatisk hjärnskada.

Marshall CT classification är den vanligaste.1 Den introducerades 1991 och delar in hjärnskadan i 6 olika grader, 1–4 för diffusa skador och 5–6 för fokala, sammansatta blödningar (större än 25 cm3). För diffusa blödningar ökar allvarlighetsgraden om de basala cisternerna (cerebrospinalvätskeutrymmen mellan hjärnan och skallbasen) är komprimerade samt om medellinjeöverskjutningen av en hjärnhemisfär åt en sida är större än 5 mm på grund av en blödning som tar plats. 2005 konstruerades ett nytt system av Andrew Maas med kollegor i Rotterdam, det så kallade Rotterdam CT score. 2 Denna använder flera komponenter från Marshall CT-klassificeringen, såsom medellinjeöverskjutning större än 5 mm och kompression av basala cisterner, och lägger även till förekomsten av traumatiskt subaraknoidalt blod alternativt blod i hjärnans ventriklar samt information om det finns epiduralhematom eller ej (detta för att epidurala blödningar om de utryms fort oftast har en god prognos, jämfört med till exempel subdurala blödningar som har en sämre prognos). Detta skapar en ordinal skala från 1 till 6, där 1 representerar den lägsta risken för mortalitet vid 6 månader (0%) medan 6 är den högsta (61%). Komponenter från Rotterdam CT score används i IMPACT (International Mission for Prognosis and Analysis of Clinical Trials in TBI), de mest väletablerade utfallsprediktorerna vid traumatisk hjärnskada.3 Mer nyligen har nya klassificeringssystem utvecklats av läkare och forskare i Norden. Stockholm CT score var först av dessa och publicerades 2010.4

Denna använder medellinjeöverskjutningen som en kontinuerlig variabel. För att justera om det är subduralhematom på båda sidor vilket inte ger någon överskjutning, ges även separat poäng för detta. Den har även ett eget system för att gradera allvarlighetsgraden av traumatiska subaraknoidalblödningar, beroende på lokalisationen och storleken av dessa. Stockholm CT score är även den enda klassificeringen som tar hänsyn till diffus axonal skada (DAI), en typ av vitsubstansskada som uppträder främst vid högenergivåld (såsom bilolyckor). Helsinki CT score är baserad på komponenter från både Rotterdam- och Marshall CT-klassifikationer, såsom blödningar över 25 cm3 och kompression av basala cisterner, och ger en viktad poäng till alla olika typer av hjärnblödningar.5 Såsom det ser ut nu, är de starkaste oberoende parametrarna för att förutse utfallet för patienter med traumatisk hjärnskada deras ålder, medvetandegrad samt pupillreaktion.6 Bortsett ålder är dessa enbart indirekta markörer för en eventuell bakomliggande hjärnskada.

Tidigare radiologiska klassificeringssystem har inte kunnat medföra en bättre möjlighet att förutse utfallet. Med andra ord saknas en direkt markör för hjärnskadans svårighetsgrad i många prognostiska utfallsmodeller. Om mer träffsäkra utfallsmodeller användes skulle man bättre kunna prioritera resurser för patienter och genomföra mer avancerad behandlingsbaserad forskning på patienter med traumatisk hjärnskada. Målet med denna studie var att se hur de olika klassificeringssystemen står sig mot varandra när det gäller att förutse nivåer av Glasgow Outcome Score (GOS) (1=död, 2=vegetativt tillstånd, 3=beroende av andra för att klara av vardagen, 4=oberoende liv men ej helt återställd eller 5=återställd med smärre eller inga problem), mellan vad som brukar kallas förofördelaktigt (GOS1- 3) och fördelaktigt (GOS4-5) utfall, samt överlevnaden efter 6 till 12 månader. Vi ville även se vilken komponent av de olika klassificeringssystemen som tydligast korrelerade med hur det gick för patienterna samt hur mycket de nya klassificeringssystemen Stockholm och Helsinki CT score gav som utfallsprediktioner om andra kända utfallsparametrar var med i de statistiska modellerna, det vill säga hur mycket oberoende information bidrog de med.

Läs hela artikeln som PDF

Hälsofrämjande arbetssätt/hälsosamtalet

Kom-igång kurs för dig som vill jobba hälsofrämjande med hälsosamtalet som verktyg
10-12 april, Neurosjukvårdens Utvecklingsenhet, Per Dubbsgatan 14, Göteborg
Kursen ska ge grundläggande kunskaper, såväl teoretiska som praktiska, hur hälsosamtal genomförs och dokumenteras. Kursen ger färdighet att praktiskt tillämpa Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder, med anpassning till patientgrupp och de olika kliniska sammanhangen. Kursen ska också inspirera och ge underlag till enklare patientföreläsningar och gruppsamtal med inriktning hälsa/livsstil.

För mer info