Glidande indikationer för DT-angiografi av hals och hjärna
Diagnostiska undersökningars berättigande är av flera skäl en högaktuell fråga – särskilt de som både är dyra och medför joniserande strålning för patienten. Under de senaste åren har en krypande känsla vuxit fram, att vi gör lite för många DT-angiografier på lite för svaga indikationer. Detta menar David Fällmar, Johan Wikström och Adel Shalabi, samtliga verksamma vid Bild- och funktionsmedicinskt centrum, Akademiska sjukhuset i Uppsala, som vill väcka en diskussion med denna artikel.

En tidig morgon för några veckor sedan kom en av våra skickligaste röntgenjourer över till neuroradiologiska sektionen direkt efter ett avslutat jourpass och lät oss förstå att måttet var rågat. Hon hade under natten – parallellt med alla sedvanliga akuta undersökningar – skrivit preliminärsvar på fem DT-angiografier av hals och hjärna utan några patologiska fynd. För bara några år sedan var nämnd undersökning ovanlig. Vad är det egentligen som pågår?

BAKGRUND
Vid spontan subaraknoidalblödning är det en självklarhet att göra en skyndsam DT-angiografi av hjärnan för att kartlägga eventuella behandlingsbara aneurysm och undvika en fatal reblödning. DT-angiografi används också ofta till att kartlägga stenoser i halsens och hjärnans artärer efter stroke eller vid hopade TIA-attacker. Samma undersökning kan också vara indicerad vid halsryggstrauma för att utesluta traumatisk dissektion eller annan kärlskada. De senaste åren har även en annan indikation för DT-angiografi blivit mer uppmärksammad, nämligen spontan (eller synbart spontan) halskärlsdissektion. Halskärlsdissektion är ett ovanligt och svårfångat tillstånd och symtomen som patienten presenterar kan vara skiftande och ospecifika.1 En fördröjd diagnos kan medföra stor skada för patienten via embolisering och infarktutveckling. DT-angiografi medför dock både kontrastmedel och strålning för patienten, och tar ganska mycket tid och energi att tolka – i synnerhet för en stressad och ibland oerfaren primärjour. Utifrån befintlig data beräknas incidensen av spontan halskärlsdissektion till cirka 3 per 100.000 och år (men troligen finns även ett visst mörkertal).2 Andelen anatomiska varianter och andra bifynd är hög, vilket ytterligare försvårar tolkningen. Av dessa anledningar är undersökningen olämplig som screeningverktyg för en otillräckligt selekterad patientgrupp.

Vi började titta på en del av de DT-hjärna-remisser och -utlåtanden som passerat våra akuta DT-labb på Akademiska sjukhuset under två separata tvåmånadersperioder 2016 respektive 2017. Under dessa fyra månader genomfördes över 200 DT-angiografier varav 174 var artär-angiografier som inte klassats som ”Rädda hjärnan”. Ungefär en tredjedel av dessa remisser föregicks av en verifierad subaraknoidalblödning eller et strokeinsjuknande. Istället var typexemplet en patient på medicinakuten som hade ospecifika neurologiska symtom såsom yrsel, dimsyn eller en udda huvudvärk. Den absolut vanligaste frågeställningen var dissektion, ibland specificerat till vertebralisdissektion. På vissa remisser fanns inte ens någon frågeställning, vilket kanske antyder brister i remittenternas förståelse för metodens användningsområde, samt otillräcklig förståelse för radiologens uppgift att prioritera och planera undersökningen. I andra remisser framgick det att remittenten förväntade sig att en liten infarkt i bakre cirkulationen kunde åskådliggöras med angiografi. Många av patienterna var fria från fynd vid nervstatus, eller hade svårigheter med Rombergs test som enda ”bortfallssymtom”. Lejonparten av de granskade remisserna har skrivits av medicinjour, inte sällan med tillägget ”efter diskussion med neurologjour” – vilket gör det svårt för radiologjouren att ifrågasätta remissens rimlighet. Den typen av remiss som vi nu ringat in var mycket ovanlig för bara några år sedan. Det vi ser är alltså ett ökande antal fall där varken stroke eller subaraknoidalblödning utan andra, ofta vaga, symtom är orsak till DT-angiografi. Under den fyramånadersperiod vi utvärderade hittade vi närmare bestämt 112 sådana remisser. Genom dessa 112 DT-angiografier identifierades inga signifikanta stenoser, inga nyupptäckta halskärlsdissektioner och bara ett intrakraniellt aneurysm.

Läs hela artikeln som PDF