Trombektomi är möjlig upp till 24 timmar efter stroke. Om man väljer rätt patient.
År 2015 publicerades den epokgörande studien MR CLEAN1 som visade att trombektomi vid stroke i den främre cirkulationen fungerade inom upp till 6 timmar. Därefter har ytterligare studier bekräftat resultatet. En metaanalys av fem studier har visat att trombektomi inom 6 timmar av patienter med ocklusion av de stora kärlen i den främre cirkulationen är en högeffektiv behandling. Trombektomi innebär att dubbelt så många patienter kan få ett oberoende liv jämfört med de som enbart får trombolys. Sammantaget har detta inneburit att trombektomi inom 6 timmar har fått den högsta prioriteringen i de svenska strokeriktlinjerna. Under senaste året har det tillkommit ytterligare två trombektomistudier – DAWN och DEFUSE 3 – med ett utökat tidsfönster. De har visat att det i utvalda fall skulle kunna fungera att behandla upp till 24 timmar efter insjuknandet. Erik Lundström, överläkare vid Neurologen, Akademiska sjukhuset, Uppsala, kommenterar i denna artikel dessa två artiklar och gör en personlig tolkning av vad det kan ha för betydelse för strokevården i Sverige.
DAWN-STUDIEN INKLUDERADE 6-24 TIMMAR EFTER STROKE
DAWN2 undersökte effekten av trombektomi påbörjad 6 till 24 timmar efter stroke. Anmärkningsvärt var att 60 procent av patienterna hade symtom i samband med uppvaknandet. I dessa fall är tidpunkten alltså inte känd och i nuläget är det en kontraindikation både för intravenös trombolys och trombektomi. Men i DAWN valde man ut patienterna på ett speciellt sätt som visade sig vara framgångsrikt. Man använde sig av en automatisk radiologisk tolkning (iSchemaView, Rapid mjukvara3) som innebar att man kunde identifiera en dåligt perfunderad del av hjärnan som ännu inte hade infarcerat. Istället för ett tidsfönster identifierade man ett vävnadsfönster. I de tidigare studierna4 påbörjade behandlingen inom 6 timmar. Det visade sig att behandlingen var så effektiv att man var tvungen att avslutas studien i förtid. Nästan hälften av patienterna (49 procent) vara oberoende efter 3 månader. Ungefär samma andel oberoende som i metaanalysen4 (46 procent) av trombektomi inom 6 timmar. Det visar sig alltså vara lika framgångsrikt att använda sig av ett vävnads- som ett tidsfönster. Om man väljer rätt metod att mäta vävnadsfönstret. Det är ocksåvärt att notera att andelen oberoende i DAWN’s kontrollgrupp endast var 13 procent, att jämföra med 27 procent oberoende i kontrollgruppen i metaanalysen4. Det är troligt att vi kan förvänta oss denna låga andel oberoende av patienter som inte har rekanaliserade kärl efter 24 timmar.
Metoden att upptäcka en ischemisk men ännu inte infarcerad hjärnvävnad har undersökts med olika metoder och resultat de senaste tjugo åren. I DAWN använde man sig en speciell automattolkning (iSchemaView3, RAPID software, Palo Alto, USA) av antingen magnetkamera (MRT) eller datortomografiska (DT) bilder. För att inkluderas i studien var patienten tvungen att ha oproportionerligt stora symtom jämfört med infarktstorleken. Man kallade detta Clinical Imaging Mismatch. Några andra inklusionskriterier var: över 18 år; allvarlig stroke, definierad som National Institutes Health Scale (NIHSS) ≥10 poäng och ocklusion av stora kärl till hjärnan (a. cerebri interna och/eller a. cerebri media M1-segmentet). Glädjande nog ökade inte blödningarna eller dödligheten i behandlingsgruppen. Andelen intrakraniella blödningar var 6 procent i trombektomigruppen och 3 procent i kontrollgruppen (ingen signifikant skillnad). Dödligheten vid 90 dagar var också jämförbar, 19 procent hos patienter som genomgått trombektomi jämfört med 19 procent hos kontrollgruppen.
DEFUSE 3-STUDIEN INKLUDERADE 6-16 TIMMAR EFTER STROKE
DEFUSE 35 var en randomiserad kontrollerad studie av patienter med stroke, 6 till 16 timmar efter symtomdebuten. Patienterna randomiserades till endovaskulär behandling plus medicinsk behandling eller enbart medicinsk behandling. Studien inkluderade patienter med stroke orsakad av en propp i a. cerebri interna eller proximala a. cerebri media och där det fanns en obalans mellan perfusion- och infarktvolymen. Denna obalans definierades som en infarktvolym under 70 ml, att förhållandet mellan perfusion-infarktvolymen var 1,8 eller större samt att perfusionsvolymen var ≥15 ml. Man använde sig av samma automatiska tolkningssystem3 som hos DAWN.
Den ursprungliga planen var att inkludera 476 individer. Men när resultatet från DAWN presenterades maj 2017 så beslöt säkerhetskommittén att pausa rekryteringen eftersom DAWN visade ett så kraftfullt positivt resultat. Säkerhetskommittén rådde därefter DEFUSE 3 att avsluta efter att ha inkluderat endast 182 patienter. Andelen oberoende efter 3 månader var 45 procent i den endovaskulära gruppen jämför med 17 procent hos patienter som enbart fick medicinsk behandling. Säkerheten var god. Se Tabell 1 för en sammanfattning av DAWN och DEFUSE 3 och jämför med metaanalysen.
VAD SÄGER DE NATIONELLA RIKTLINJERNA
Vad säger de svenska nationella riktlinjerna6 som publicerades i mars 2018? Tyvärr har man inte hunnit att ta med resultaten från DAWN eller DEFUSE 3 i uppdateringen. Men prioriteringsordförande i gruppen, professor Bo Norrving, har i Läkartidningen7 påpekat att man i de nordamerikanska riktlinjerna8, som publicerades 24 januari 2018, skriver (min kursivering):Hos patienter med stroke i den främre cirkulationen som uppfyller kriterierna för DAWN och DEFUSE 3, så är trombektomi rekommenderad mellan 6 till 16 timmar efter senast setts opåverkad.
- Hos patienter med stroke i den främre cirkulationen som uppfyller kriterierna för DAWN, så är trombektomi rimlig mellan 6 till 24 timmar efter senast setts opåverkad. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har publicerat ett beslutsstöd för trombolys och trombektomi9 där man kan få några handfasta råd. Men även dessa råd gäller (ännu så länge) upp till 6 timmar. Några saker som betonas är att:
- Vid ambulanstransport till sjukhus som inte utför trombektomi bör ambulansen vänta kvar tills trombektomibehovet bedömts. Helst ska man utföra DT-angiografi, annars komplett NIHSS. Detta för att vid behov möjliggöra omedelbar transport till trombektomicentrum.
- Tiden från ankomst till sjukhus till ljumskartärpunktion ska vara under 60 minuter.
- Beslut om att skicka patient till trombektomicentrum ska fattas av trombolysansvarig läkare på respektive sjukhus tillsammans med regional strokebakjour.
- Beslut om trombektomi fattas av neurointerventionsansvarig läkare.
