American Epilepsy Society Orlando 30 november– 5 december 2023
På det amerikanska epilepsisällskapets årsmöte avhandlades tilltagande utmaningar med genetiska testresultat och AI, men också klassisk läkemedelsbehandling och epilepsikirurgi. Johan Zelano, professor i Göteborg, var på plats i Florida och bidrar med denna sammanfattning.
Det amerikanska epilepsisällskapets kongress AES hölls 30 november till 5 december i Orlando, Florida. En bekant som forskar på alligatorer hade entusiastiskt berättat att urtidsmonstren finns överallt i just Orlando, så det var med viss bävan stegen styrdes mot konferenscentret. Den hundra meter långa loftgången mellan hotellet och mötet visade sig emellertid säker. På nyheterna rapporterades att man funnit pytonorms-DNA i vattensystemet, en invasiv art som onekligen ställer vildsvin en aning i skuggan. Inne på mötet fanns dock inget mer exotiskt än en övervakningsrobot som skred runt i sakta mak. Batteritiden föreföll något kort, men deltagarna förhöll sig lugna även under laddpauserna.
GENETIK
AES blandar preklinisk och klinisk forskning med ren fortbildning. Genetik var ett stort inslag i år och fältet präglas nu av viss tillnyktring. En föreläsare talade om ”den stora axelryckningen” som ofta möter patienter och närstående när man fått ett svårtolkat genetiskt testresultat. Laboratoriet tar inget rådgivningsansvar och deras neurologer vet inte vad svaret betyder. Genetiken blir också alltmer komplex, det räcker inte att veta om en patient har en SCN1A-mutation, utan man måste också veta om det är gain-of-function eller loss-of-function och försöka förutse om det kommer att leda till Dravets syndrom eller någon mildare fenotyp. Det pågår flera oligonukleotidbehandlingar av olika genetiska diagnoser, främst Dravets syndrom, där exakt mutation måste vara känd som ett inklusionskriterium, vilket panelen på ett av seminarierna trodde ytterligare skulle driva efterfrågan på genetisk testning.
En patientorganisationsföreträdare berättade att hans organisation justerat sitt uppdrag, eftersom man såg stora strukturella risker för barnneurologin, delvis drivet av utvecklingen. Det finns färre än 3.000 barnneurologer i USA och när fältet splittras i allt mer genetiskt distinkta tillstånd blir det svårt att känna sig tillräcklig. Hälften av amerikanska barnneurologer rapporterar utbrändhetssymtom och patientorganisationen hade därför börjat med professionsstärkande utbildning utöver det mer traditionella närståendestödet. Man hade också gjort en intressant enkätundersökning i vilken 37 procent av närstående till barn med epilepsi av okänd orsak trodde att ett gentest skulle vara av kliniskt värde, vilket endast 10 procent av läkarna trodde. Intressant var också att närstående hade betydligt högre krav på genterapi än vad man hade på ett läkemedel, man förväntade sig inte bara anfallsfrihet utan även bättre motoriska färdigheter, kognitiv utveckling, och så vidare. Förväntningarna på större nytta är helt rimliga, menade föreläsaren, eftersom riskerna med behandlingarna nog är större, men mer förklarande dialog behövs. På samma seminarium berättade en mamma till två barn med olika genetiska epilepsier om hur
hon upplevt det att gå igenom gentestning och en föreläsare från Toronto berättade om hur man börjat standardisera kommunikationen om vilken genetisk testning som gjorts under transition från barn- till vuxensjukvården.
Genetiken stöter man på överallt på AES numera, på flera sessioner diskuterades de stora konsortiestudierna som kommit de senaste åren (Epi-25). Nyligen har man rapporterat att individer med monogena epilepsier också har hög polygen riskpoäng, det vill säga inte ens monogena epilepsier är säkert monogena. Man har också alltmer börjat studera copy number-varianter som är associerade med epilepsi. Andra genetikföredrag gällde fokala dysplasier eller hypothalamiska hamartom, där det oftast rör det sig om somatiska nymutationer, som alltså bara ses i vävnaden och inte i blod-DNA.
FRONTAL- OCH TEMPORALLOBSEPILEPSI
Utöver genetik fanns det många sessioner om olika epilepsier kategoriserade utifrån lokalisation. På sessionen om frontallobsepilepsi visades en stor fallserie där semiologin var katatoni, med medvetandepåverkan och avsaknad av postiktalitet. Föreläsaren angav stress som en viktig utlösande faktor. Artikeln om figure-4-sign (Kotaga, 2020) från Cleveland Clinic om det lateraliserande värdet av den utsträckta armen (kontralateral till anfallsursprunget) har nu kompletterats med ytterligare anatomiska insikter sprungna ur bättre MR och SEEG. Ett exempel är att graden av medvetandepåverkan ökar ju längre anteriort den symtomgivande zonen ligger. Rena beteendeavbrott blir då semiologiskt mer vanliga, medan anfall nära centralfåran ger mer motoriska symtom.
En annan session behandlade temporallobsepilepsi genom livet. Det diskuterades huruvida man ska operera anfallsfria barn, med målet att minska biverkningar av läkemedel och att förebygga senare försämring eftersom anfallen ibland återkommer. Någon konsensus finns inte. I vuxen ålder diskuterades den ofta olösta etiologin. Virusinfektioner, trauma eller andra utlösande faktorer finns statistiskt på gruppnivå, men varför vissa patienter och inte andra har ett progressivt förlopp med gradvis volymförlust av temporala strukturer är oklart. Tyvärr diskuterades ämnet ur ett väldigt amerikanskt och kirurgiskt perspektiv; flera europeiska artiklar om möjliga infektioner och immunmedierade etiologier förbigicks. Slutligen pratade man om den åldrade hjärnan och att sen temporallobsepilepsi kan indikera Alzheimers sjukdom. Det finns flera studier som visar ungefär samtidig debut av epilepsi och demens och patienter med Alzheimers sjukdom
som har epilepsi har en mer typisk biokemisk alzheimerprofil i sina likvormarkörer. Bland personer med ett första anfall efter 55 års ålder var det 35 procent som testade som vid mild kognitiv nedsättning. Däremot är steget ganska långt till att koppla just temporallobsepilepsi till Alzheimers sjukdom, så frågan lär fortsätta att diskuteras.
