Studentprojekt ledde till ny metod för shuntdysfunktion
Läkarprogrammet består sedan 2021 av tolv terminer i stället för elva, och leder nu direkt till legitimation. Liksom tidigare är en av terminerna mot slutet av programmet avsatt för ett självständigt vetenskapligt arbete (SSA). Arbetet motsvarar 20 veckor (30 högskolepoäng) och utgör således en ganska stor andel av utbildningen. Innehållet står därför i skarp konkurrens mot en lång rad andra saker som en legitimerad läkare förväntas kunna. Men utan förståelse för den vetenskapliga metoden och för hantverket som framtagandet av ny kunskap innebär, så finns varken förutsättningarna för livslångt lärande eller för att på ett djupare plan förstå ramarna för den kunskap som redan finns. Därför är momentet en viktig – och ofta uppskattad – del av utbildningen.
När det var dags för läkarstudenten Sara-Pinja Salakoski att göra sitt självständiga arbete var radiologi det ämnesområde som lockade mest. Efter ett par mejl etablerade hon kontakt med David Fällmar, en neuroradiolog som bland annat forskar om normaltryckshydrocefalus, och helst med fokus på kliniskt användbara metoder. Efter att ha bollat ett par idéer kom de båda ganska snabbt fram till ett projekt de ville göra tillsammans.
Läkarstudenten Sara- Pinja Salakoski
– Jag valde att göra mitt studentprojekt inom radiologi för att jag tycker att ämnet är intressant. Det visuella gör att radiologi känns mer konkret och begripligt än många andra specialiteter. I just det här projektet tyckte jag att det var särskilt spännande att lära mig mer om stråldoser. Det gav mig en inblick ”bakom skärmen” och ett tillfälle att förstå mer av det som pågår bakom kulisserna i en undersökning, berättar Sara-Pinja Salakoski (bilden).
Ventrikuloperitoneal shunt
Hydrocefalus kan uppstå i alla åldrar och av olika skäl, och behandlas ofta med en ventrikuloperitoneal shunt. Det innebär att man opererar in en kateterslang vars ena ände ligger i ett hålrum i hjärnan, och den andra änden ligger fritt i bukhålan. Däremellan ligger slangen under huden, dragen bakom örat, ned längs halsen och bröstkorgen innan den löper in genom bukväggen. När trycket i huvudet överstiger ett visst motstånd kommer systemet att shunta bort överskottsvätska till bukhålan, där den absorberas.
I Sveriges kvalitetsregister för hydrocefalus (Svenska neuroregister, https://www.neuroreg.se/) finns drygt 8000 shuntoperationer registrerade sedan 2004, och varje år opereras flera hundra nya shuntar in. De två största patientgrupperna är små barn och äldre, och den vanligaste diagnosen är normaltryckshydrocefalus (NPH). Förekomsten av NPH ökar kraftigt med stigande ålder, så med en åldrande befolkning ska vi förvänta oss ett stigande antal patienter. Tillståndet är redan nu underdiagnostiserat och underbehandlat.
Tyvärr är det ganska vanligt att ventrikuloperitoneala shuntar krånglar eller slutar fungera. Med tanke på hur många patienter som är shuntbärare så är shuntdysfunktion något som alla läkare behöver känna till. Ibland kan huvudvärk uppstå, eller så känner patienten att symtomen som förknippas med hydrocefalus kommer tillbaka. Eftersom dessa symtom kan vara vaga och ospecifika behövs diagnostiska metoder, och inte minst radiologi.
Olika metoder vid misstänkt shuntdysfunktion
Traditionellt så är det två eller tre (ibland fyra!) olika radiologiska metoder som blir aktuella vid misstänkt shuntdysfunktion, och här finns det gott om missuppfattningar, så läs noga nu. Till att börja med kan det bli aktuellt med en DT eller MR av hjärnan, med primär frågeställning om ventrikelvidd. Om shunten krånglar kan den antingen dränera för mycket eller för lite. Om den dränerar för lite eller inte alls kommer det hydrocefaliska tillståndet tillbaka, vilket kan påvisas genom noggranna jämförelser med ventrikelvidden vid tidigare undersökningar. Om den i stället dränerar för mycket så blir sidoventriklarna gracila eller sammanfallna, och vid uttalat överdränage så kan det uppstå subdurala vätskeansamlingar eller blödningar. Allt det här kan ses med antingen DT eller MR. Nästa steg är att se så att shuntklockan är rätt inställd. Vissa modeller kan avläsas transkutant med handhållen utrustning, men med andra modeller – eller misstanke om felaktiga värden – är radiologisk avläsning nödvändig. Det har traditionellt gjorts med slätröntgen, och själva undersökningen kan benämnas olika (shuntklocka, skallsida, etcetera).
Ett shuntsystem kan dock krångla även om klockan är rätt inställd. Ett ovanligt men inte unikt tillstånd är avbrott eller knickbildning på själva slangen, exempelvis där den förlöper längs vårtutskottet, nyckelbenet, eller någon annan hård kant. På anekdotisk nivå kan det nämnas att slangen ibland klipps itu av en bukkirurg, som inte förstår vad det är som ligger i vägen. Betydligt vanligare är dock att den inferiora spetsen, som ju ska ligga i bukhålan, trycks ut och lägger sig i en slynga subkutant, vid en hostning eller krystning. För att åskådliggöra allt detta görs traditionellt en serie slätröntgenbilder av slangen i hela sitt förlopp, och detta kan exempelvis benämnas shuntöversikt. Icke att förväxla med en bild av själva klockan alltså. Tyvärr kan även en shuntöversikt vara otillräcklig för att påvisa orsaken till en dysfunktion. Det händer att det bildas en cysta eller till och med en abscess kring den inferiora spetsen i bukhålan, vilket stoppar avflödet. Det kan också vara svårt att på en shuntöversikt se om bukkatetern verkligen ligger i adekvat läge. Det kan således bli aktuellt med en fjärde undersökning, där man med en DT eller möjligtvis ett ultraljud kontrollerar dessa frågeställningar. Vid det här laget är nog både remittenten och patienten ganska less.
