Neuroradiologisk A-B och C-D-lära, Del 3. I – L
I denna artikelserie av neuroradiolog David Fällmar kommer du att presenteras för fyra neuroradiologiska begrepp i varje nummer. Det huvudsakliga syftet är att underlätta för dig som skriver neuroradiologiska remisser och läser utlåtanden, men även för att främja kommunikationen över telefon och under röntgenronderna. Förhoppningsvis kan även den allmänbildande aspekten också skänka läsaren en viss tillfredsställelse. Vi har nu kommit till tredje delen i artikelserien och ska titta närmare på bokstäverna I, J, K och L. Om du missat eller glömt de tidigare delarna finns de tillgängliga i digital form på neurologiisverige.se.
I. INTRAKRANIELL HYPERTENSION
Flera gånger har jag hört varianter av ett citat som nog bör formuleras ”Man kann mit Röntgen keine Histologie machen”. Ibland påstås att självaste Wilhelm Röntgen sade orden, vilket nog inte stämmer. Budskapet är att vi kan se vissa saker men inte allt på radiologiska bilder; en truism som ibland behöver luftas. I samma andemening har jag också hört flera gånger att vi inte kan mäta intrakraniellt tryck med radiologiska metoder. Detta är förstås sant och utgör en reaktion på en ganska vanlig och vansklig fråga. Det händer nämligen regelbundet att kliniker (i bemärkelsen läkare som träffar riktiga patienter öga mot öga) i remisser eller över telefon frågar efter ”ökat intrakraniellt tryck”. Formuleringen har den ofrånkomliga effekten att mottagande radiolog snörper på munnen och sänker ögonbrynen lite besvärat. Ibland står det istället ”tecken till ökat intrakraniellt tryck” vilket för oss radiologer är en helt väsensskild fråga som är relativt okomplicerad.
Eller borde vara – en del kollegor är osäkra på detta och fortsätter att snörpa på munnen. Och visst är det svårt! Men det finns en del saker som vi faktiskt kan bedöma och uttala oss om på våra bilder. En starkt bidragande anledning till att det hela upplevs svårt är att vi inte riktigt greppar alla faktorer som bidrar till det intrakraniella trycket och i synnerhet inte likvordynamiken, vars förståelse för närvarande genomgår ett paradigmskifte drivet av upptäckten av det glymfatiska systemet. Expansiv effekt, ibland kallat masseffekt, används för att beskriva den lokala effekt som en tumör, blödning eller kraftig svullnad åstadkommer. En liten expansiv effekt orsakar kompression av närliggande fåror, därefter tillkommer dislokation av parenkym och kompression av sidoventriklar, sedan förskjutning av medellinjestrukturer och till sist hernieringar som kan orsaka kompressionsskador på själva parenkymet eller intilliggande kranialnerver, samt infarkter orsakade av förhindrat blodflöde.
Den här texten kommer inte att beröra expansiv effekt, utan handlar om generell tryckstegring. Som en modell för detta vänder vi oss till IIH (idiopatisk intrakraniell hypertension). Sjukdomen har tidigare benämnts pseudotumor cerebri baserat på den kliniska presentationen, och även BIH där B kom från det malplacerade ordet ”benign”. Tillståndet är ju inte benignt eftersom permanent synskada kan uppstå och begreppet IIH är det förhärskande för tillfället. Den mest typiska IIH-patienten är en överviktig kvinna i fertil ålder med p-piller, huvudvärk och en (ibland anamnestiskt underdriven) synpåverkan. Samtidigt finns en hel del patienter som inte stämmer in på den bilden. Det finns både smala och manliga patienter, det finns även patienter med papillödem utan huvudvärk och vice versa.
Abducenspares och tinnitus (ofta men inte alltidpulsatil) kan ingå i den kliniska bilden. Eftersom tillståndet är ganska ovanligt och döljer sig i den enorma och heterogena gruppen av patienter med huvudvärk är diagnostiken svår. Lumbalpunktion med tryckmätning skall utföras men den talrika patientgruppen måste först reduceras medelst selektion. Hjärnavbildning hos patienter med huvudvärk har generellt sett väldigt sällan något konstruktivt utbyte, så den kliniska selektionen blir extra viktig. Det finns nämligen ofta radiologiska fynd vid IIH!
