Intensiv rehabilitering ger förbättringar lång tid efter stroke
Högintensiv behandling med träning sex timmar per dag i två veckor, CI-terapi, verkar förbättra benets funktion och förmågan att gå och röra sig i sin omgivning. Förbättringarna ses även om det gått lång tid sedan insjuknandet i stroke och uppnådda effekter bibehölls, visas i en avhandling av Ingela Marklund, vid Institutionen för samhällsmedicin och rehabilitering, Umeå universitet.
Eftersom stroke är den tredje vanligaste orsaken till funktionshinder i världen så är det många i Sverige och världen som har behov av rehabilitering, inte bara i det akuta skedet utan livet ut. Varje år drabbas i Sverige cirka 25.000 personer av stroke och med den fantastiska utvecklingen av det akuta omhändertagandet och de förebyggande insatserna inom hälso- och sjukvården så har incidensen och mortaliteten minskat med uppåt 50 procent sedan 2000-talet. Men vi lever längre och medelåldern för att insjukna i stroke är i dag 73 år för män och 77 för kvinnor vilket medför att det är fler som lever med symtom efter stroke i dag än tidigare. I dag är många fysiskt aktiva långt upp i åldrarna och förmågan att kunna gå har stor betydelse i vardagen för att klara sig själv och kunna arbeta och delta i sociala aktiviteter. Ett av de vanligaste målen med rehabiliteringen är för många personermed stroke just att återfå gångförmågan. Det krävs en gångsträcka motsvarande 400–500 meter för att gå ute i samhället och en hastighet på >0,8 meter per sekund för att gå över ett reglerat övergångställe. I nationella riktlinjer, i Sverige och världen, rekommenderas behandling med repetitiva uppgiftsspecifika och målinriktade övningar och har prioritet 3 det vill säga behandlingen bör erbjudas personer som drabbats av stroke. Min erfarenhet är att den akuta rehabiliteringen via strokeenheter och hemtagningsteam fungerar väl, men det finns brister när det kommer till uppföljning och rehabilitering när det gått 6 månader, 1 år och fortsatt genom livet. Eller som en av deltagarna jag intervjuade uttryckte det:
”… jag fattar inte hur dom kan se på det alltså det, först ska dom rädda en. Jag menar man kunde ju lika gärna vara död men
… men så sitter dom här i sjukvården och så räddar dom och så säger dom till dig att du ska leva, men för att leva får du ingen hjälp.”
Rehabilitering och fysioterapeutiska behandlingsmetoder för personer med stroke har successivt utvecklats i takt med neurofysiologisk forskning och en dramatisk förändring har skett under de senaste 20–30 åren i och med den ökade kunskapen om hjärnans plasticitet. Det centrala inom fysioterapin är att främja hälsa och att minska ohälsa och lidande. Vidare syftar fysioterapi till att återfå och bibehålla optimal rörelse och funktionsförmåga och delaktighet i samhällslivet hos personer som drabbats av sjukdom eller skada.
VAD ÄR CI-TERAPI?
En form av högintensiv, uppgiftsspecifik och målinriktad behandling är constraint-induced movement therapy (CI-terapi), en behandlingsmetod utvecklad baserat på förståelsen av hjärnans plasticitet med en beteendeförklarande modell. CIterapi har utvecklats för att behandla nedsatt arm- och handfunktion efter stroke. I grundforskning på apor har forskarna som utvecklat metoden visat att förlust av motorisk funktion genererar ett inlärt beteende, inlärd icke-användning (learned non-use), som kvarstår även efter att funktionen helt eller delvis har återvänt. Detta fenomen ses också hos personer med hemipares efter stroke. Flera studier har visat att CI-terapi för övre extremiteter hos personer med stroke ger ett förändrat beteendemönster med en signifikant och relevant förbättrad funktion i armen som kvarstår efter ett år. CI-terapi används även vid andra diagnoser som cerebral pares och multipel skleros. När det gäller CI-terapi för nedre extremitet saknas större randomiserade studier men de studier som är publicerade är i linje med den forskning som finns för arm- och handfunktion och det finns inga teorier som motsäger att det inte skulle ha samma effekt för nedre extremitet som övre.
HUR FUNGERAR CI-TERAPI FÖR NEDRE EXTREMITET?
Vid CI-terapi är behandlingen helt inriktad på det ben som blivit påverkat efter insjuknandet i stroke och bygger på samma fyra principer som vid CI-terapi för arm och hand [se Tabell 1 för exempel].
1. Intensivträning av det ben som är påverkat sex timmar/ dag (måndag–fredag) i två veckor.
2. Shaping, vilket innebär att träningsmomentet hela tiden justeras utifrån vad personen klarar här och nu med målsättning att alltid ligga på gränsen av sin förmåga. Träningen förstärks med positiv feedback.
3. Överföring till dagliga livet, problemlösning används för att överbrygga upplevda svårigheter i vardagen. Hemträningsprogram under helgen och efter avslutad CI-terapi .
4. Begränsning av det ”friska” benet med en helbensortos som förskjuter kroppstyngden mot det påverkade benet. Vilket tvingar personen att använda sitt påverkade ben mer. Användning av helbensortos innebär en utmaning eftersom vi människor är tvåbenta, det vill säga båda benen krävs för de flesta aktiviteter, i stående och gående.
Intensivträningen utformades för att öka användningen av det påverkade benet i alla träningsmoment och för att förbättra försämrade kroppsfunktioner och begränsade aktiviteter så som motorik, balans, styrka, att kunna gå, springa, hoppa och gå i trappa. CI-terapin genomfördes individuellt eller i grupp om 2–4 under handledning av en erfaren fysioterapeut. Träningsmomenten reviderades kontinuerligt utifrån deltagarnas progress och dagsform. Varje träningspass varade i 45–60 minuter med sex pass/dag. Inom ramen för de fem delarbeten som ingår i min avhandling är det 152 personer med stroke som fått CI-terapi, några i Torsby men de flesta i Stockholm.
