Bättre prognostisering av patienter med traumatisk hjärnskada med nya DT-klassificeringssystem
Bättre prognostisering av patienter med traumatisk hjärnskada med nya DT-klassificeringssystem
Datortomografi av skallen är något alla patienter med traumatisk hjärnskada genomgår om man misstänker en hjärnblödning. Denna undersökning gör att man kan se eventuella behandlingskrävande blödningar och tillför även annan information avseende hjärnans tillstånd. Man har därför konstruerat olika klassificeringssystem för bedömning av hjärnskadorna man ser vid denna undersökning. I Norden har man vidareutvecklat tidigare system och skapat två nya klassifikationssystem: Stockholm CT Score respektive Helsinki CT Score. Dessa har visat sig vara bättre på att diagnostisera hjärnskadans allvarlighetsgrad. Läs mer i denna artikel av Eric Thelin, läkare och forskare vid Institutionen för Klinisk Neurovetenskap.
Traumatisk hjärnskada (traumatic brain injury, TBI) är den vanligaste dödsorsaken hos barn och unga vuxna, men då populationen blir allt äldre så är har medelåldern för de som drabbas stigit. Patienter som misstänks ha en hjärnblödning diagnostiseras i första´hand med en skiktröntgenundersökning av hjärnan (datortomografi, DT, eller computerized tomography, CT).
DT-undersökningen ger ett underlag för snabb diagnos och en bild av hjärnblödningar som kräver neurokirurgiska ingrepp. DT-undersökningar ger även annan information såsom hur olika delar av hjärnan är påverkade av blödningar, blödningarnas plats i förhållande till hjärnhinnor och om blödningarna är lokaliserade i grå eller vit substans. Informationen som fås av en DT-undersökning hjälper med andra ord inte bara neurokirurgen i dennes operationsplanering utan den kan även ge underlag för att beräkna utfallet för patienten, risken för död och sänkt livskvalitet.
I dag finns det ett antal olika DTklassifikationer för patienter med traumatisk hjärnskada.
Marshall CT classification är den vanligaste.1 Den introducerades 1991 och delar in hjärnskadan i 6 olika grader, 1–4 för diffusa skador och 5–6 för fokala, sammansatta blödningar (större än 25 cm3). För diffusa blödningar ökar allvarlighetsgraden om de basala cisternerna (cerebrospinalvätskeutrymmen mellan hjärnan och skallbasen) är komprimerade samt om medellinjeöverskjutningen av en hjärnhemisfär åt en sida är större än 5 mm på grund av en blödning som tar plats. 2005 konstruerades ett nytt system av Andrew Maas med kollegor i Rotterdam, det så kallade Rotterdam CT score. 2 Denna använder flera komponenter från Marshall CT-klassificeringen, såsom medellinjeöverskjutning större än 5 mm och kompression av basala cisterner, och lägger även till förekomsten av traumatiskt subaraknoidalt blod alternativt blod i hjärnans ventriklar samt information om det finns epiduralhematom eller ej (detta för att epidurala blödningar om de utryms fort oftast har en god prognos, jämfört med till exempel subdurala blödningar som har en sämre prognos). Detta skapar en ordinal skala från 1 till 6, där 1 representerar den lägsta risken för mortalitet vid 6 månader (0%) medan 6 är den högsta (61%). Komponenter från Rotterdam CT score används i IMPACT (International Mission for Prognosis and Analysis of Clinical Trials in TBI), de mest väletablerade utfallsprediktorerna vid traumatisk hjärnskada.3 Mer nyligen har nya klassificeringssystem utvecklats av läkare och forskare i Norden. Stockholm CT score var först av dessa och publicerades 2010.4
Denna använder medellinjeöverskjutningen som en kontinuerlig variabel. För att justera om det är subduralhematom på båda sidor vilket inte ger någon överskjutning, ges även separat poäng för detta. Den har även ett eget system för att gradera allvarlighetsgraden av traumatiska subaraknoidalblödningar, beroende på lokalisationen och storleken av dessa. Stockholm CT score är även den enda klassificeringen som tar hänsyn till diffus axonal skada (DAI), en typ av vitsubstansskada som uppträder främst vid högenergivåld (såsom bilolyckor). Helsinki CT score är baserad på komponenter från både Rotterdam- och Marshall CT-klassifikationer, såsom blödningar över 25 cm3 och kompression av basala cisterner, och ger en viktad poäng till alla olika typer av hjärnblödningar.5 Såsom det ser ut nu, är de starkaste oberoende parametrarna för att förutse utfallet för patienter med traumatisk hjärnskada deras ålder, medvetandegrad samt pupillreaktion.6 Bortsett ålder är dessa enbart indirekta markörer för en eventuell bakomliggande hjärnskada.
Tidigare radiologiska klassificeringssystem har inte kunnat medföra en bättre möjlighet att förutse utfallet. Med andra ord saknas en direkt markör för hjärnskadans svårighetsgrad i många prognostiska utfallsmodeller. Om mer träffsäkra utfallsmodeller användes skulle man bättre kunna prioritera resurser för patienter och genomföra mer avancerad behandlingsbaserad forskning på patienter med traumatisk hjärnskada. Målet med denna studie var att se hur de olika klassificeringssystemen står sig mot varandra när det gäller att förutse nivåer av Glasgow Outcome Score (GOS) (1=död, 2=vegetativt tillstånd, 3=beroende av andra för att klara av vardagen, 4=oberoende liv men ej helt återställd eller 5=återställd med smärre eller inga problem), mellan vad som brukar kallas förofördelaktigt (GOS1- 3) och fördelaktigt (GOS4-5) utfall, samt överlevnaden efter 6 till 12 månader. Vi ville även se vilken komponent av de olika klassificeringssystemen som tydligast korrelerade med hur det gick för patienterna samt hur mycket de nya klassificeringssystemen Stockholm och Helsinki CT score gav som utfallsprediktioner om andra kända utfallsparametrar var med i de statistiska modellerna, det vill säga hur mycket oberoende information bidrog de med.
