Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Neuroradiologisk A-B och C-D-lära

I denna artikelserie av neuroradiolog David Fällmar kommer du att presenteras för fyra neuroradiologiska begrepp i varje nummer. Serien inleddes i förra numret, och turen har nu kommit till bokstäverna E, F, G och H. Det huvudsakliga syftet är att bidra till en neuroradiologisk allmänbildning
– för att underlätta för dig som skriver neuroradiologiska remisser och läser utlåtanden, men även för att främja kommunikationen över telefon och under röntgenronderna.

E. EFFEKTIV DOS
Ett vanligt scenario i röntgenvärlden är att någon frågar hur stor en stråldos är för en viss undersökning. Frågeställaren har då oftast en spänd och sprittande förhoppning om att svaret ska vara begripligt, helst som en jämförelse med något annat, något som kan användas som en konkret måttstock. Innerst inne vet dock de flesta att svaret kommer bestå av en hypotetisk siffra följt av en enhet som man kan ta gift på att man aldrig någonsin hört talats om i hela sitt liv. Därmed finns en mental beredskap för att – oavsett hur svaret lyder – nicka eftertänksamt och därefter kvickt byta samtalsämne. Strålning och stråldos kan mätas och uttryckas på en rad olika sätt, så det kan hända att samma fråga renderar olika svar.

Radioaktivitet kommer av att instabila grundämnesisotoper spontant sönderfaller till ett mer stabilt tillstånd, till exempel när fluor-18 sönderfaller till syre-18. Detta sker med en viss halveringstid (110 minuter för 18F), vilket kan mätas som Becquerel (Bq) eller Curie (Ci). Vad som avges vid sönderfallet kan vara av olika slag, och en specifik variant är när positroner avges, vilket i ett andra steg kan utnyttjas för att mäta fotonstrålning i en PET-kamera. När det handlar om nuklearmedicin och strålning från
sönderfall är det värt att komma ihåg att det är patienten som strålar och inte kameran!

Marie Curie, som dagligen hanterade radium och polonium utan skyddsutrustning, ligger begravd i en blykista av samma anledning. Röntgenstrålning
– vilket ingår i en datortomografi
– skiljer sig däremot från den strålning som radioaktiva ämnen genererar. Röntgen handlar istället om väldigt energirika fotoner som skapas på elektrisk
väg med en kraftig rörspänning och skjuts genom patienten.

Röntgenfotoner innehåller 100.000 gånger mer energi än synligt ljus, och har därmed mycket kortare våglängd – vilket är synonymt med högre frekvens. Energinivån kan uttryckas med enheten elektronvolt (eV, oftast med prefixen kilo). Dos som absorberas i kroppen, och därmed har möjlighet att skada oss, alternativt bekämpa tumörceller, mäts i Gray (Gy). När det handlar om datortomografi (DT) får man en viss mängd strålning per ”snitt”. Multiplicerat med längden på den avbildade kroppsdelen får man
det logiska måttet doslängdsprodukt (DLP), som uttrycks i enheten Graycentimeter (Gycm, oftast med prefixen milli). Om två olika DT-apparater eller protokoll ska jämföras är detta ett användbart mått. Den absorberade dosen kommer vara individuell för olika patienter men kan hållas jämn om jämförelsen görs på en plastdocka (ett fantom).

Läs hela artikeln

Tankar kring post covid-syndromet

Covid-19-pandemin pågår fortfarande över hela världen och kunskapsläget om denna nya virussjukdom ökar exponentiellt. Här bidrar Richard Levi, adjungerad professor och överläkare, Rehabiliteringsmedicinska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping, med sina personliga reflexioner från en svensk sjukvårdsregion efter den tredje pandemivågen.

Cirka ett och ett halvt år
har när detta skrivs förflutit sedan de första fallen med covid-19 lades in på sjukhus i den region där jag arbetar (Region Östergötland). Sedan dess har Sverige upplevt tre pandemivågor, och det är en öppen fråga i skrivande stund om det kommer fler. Redan i det avgränsade svenska perspektivet har denna pandemi utmärkts av sin karaktär av ”rörligt mål”, där förutom successivt ökande epidemiologisk, virologisk, klinisk och vetenskaplig kunskap, även fluktuerande och divergerande sociopolitiska och socioekonomiska överväganden bidragit till tvära kast i såväl professionens som allmänhetens förhållningssätt till covid- 19 och vad som bör göras.

Vidgar man perspektivet till den globala arenan, blir bilden än mer kalejdoskopisk och bitvis motsägelsefull. Även om covid- 19 är en ny bekantskap, är epidemier och pandemier samt de mer eller mindre rationella reaktionerna på dessa ingen nyhet. Utpekandet av syndabockar, konspirationsteorier, floran av etiologiska spekulationer, pendlandet mellan
alarmism och trivialisering – allt detta finns välbelagt från många katastrofalt spridda infektionssjukdomar genom århundradena. (Ett illustrativt skönlitterärt exempel är Albert Camus’ roman ”Pesten”, vilken varmt rekommenderas).

I denna betraktelse skulle jag vilja fokusera på en specifik aspekt av pandemin så här långt – nämligen på sjukdomens långsiktiga konsekvenser. Under den första pandemivågens
förs ta månad, var av naturliga skäl fokus nästan uteslutande inriktat på omhändertagandet av svåra akuta sjukdomsfall. Tidigt stod det klart att covid-19 kunde vara dödlig, och belastningen på akut och intensivvård blev omfattande. Parallellt bedrevs nationellt och internationellt intensiv aktivitet för att samla empiri och etablera en state-of-the-art-kunskapsbas hur bäst behandla sjukdomen i akutskedet.

Ett flertal behandlingsförslag dök upp. Flera mönstrades bort, andra blev accepterade och implementerade. Nästan allt kretsade initialt kring två faktorer: smittspridning och antal döda. Vi som till vardags sysslade med rehabilitering fick stänga ner vår normala verksamhet och ställa oss till förfogande i den akuta covidvården.

Läs hela artikeln

MDS Virtual Congress, September 17–22 2021

Sedan det publika mötet i Nice år 2019 med 6.000 delegater har pandemin drivit utvecklingen mot virtuella internetbaserade kongresser. År 2020 var hela 20.000 personer registrerade och i år skulle mötet ha hållits i Köpenhamn, men av kända skäl blev även årets kongress virtuell. Örjan Skogar följde kongressen från sin dator och bidrar här med sina reflektioner.

Bra, stabila plattformar med parallella kalendrar för olika tidszoner gjorde mötet enkelt att följa. I årets virtuella kongress hade vi nöjet att få höra såväl Patrik Brundin som Per Svenningsson i de patofysiologiska och genetiska föreläsningarna. Nedan följer ett axplock av intryck från MDS 2021. Kongressens uppgift är ju flerfaldig: Utbilda nya kollegor inom Movement Disorders med mer grundläggande elementa, informera kliniker bekanta med traditionell behandling om nya farmakologiska men också icke-farmakologiska angreppssätt med presentation av studier från senaste året. Ytterligare uppgift är att – ofta på ett mycket teoretiskt plan – beskriva ”State of the art”-läget i grundforskning på området movement disorders. I sanning ett uppdrag i samverkan och med stor betydelse för att leda forskningen framåt inom området.

SCIENTIFIC SESSIONS:
Jee-Young Lee, Boramae Medical Center, startade upp Therapeutic Plenary Session med ”Parkinson’s Disease: Early Motor Aspects. Att de tidigaste motoriska tecknen kan detekteras 5 till 6 år före diagnos, kan också speglas i en minskad densitet i delar av basala ganglier och thalamus. Handstilsförändring, minskade amplitud på armrörelser, torra
ögon sekundärt till sänkt blinkningsreflex, de utslätade anletsdragen, förändrad och ibland smärtsam fothållning, känsla av dålig balans och/eller frozen shoulder är exempel på
tidiga motoriska symtom.

Tidig identifiering, diagnos och behandlingsinledning framhölls som väsentlig. Av potentiella verktyg som är under utveckling för att nå sjukdomsmodifierande behandling nämns immunterapi mot alfasynukleinaggregation, LRRK2- kinashämmare och GltCer-reducerande strategier, ämnen som stimulerar autofagi, restoration av dysfunktionell mitokondriefunktion, men också järnkelatorer och GLP-1-receptoragonister. GLP-1 (glucagon-like peptide), antidiabetiska läkemedel, studeras för närvarande i fas 2-studier (exenatide, semaglutide, liraglutide etc) i sju olika studier med sammanlagt ett knappt 1.000-tal patienter involverade. Exenatide undersöks även i en fas 3-studie i England.

Tyvärr visade studien av kalciumkanalblockeraren israpidin inte någon signifikant effekt på sjukdomsförloppet vid tidig Parkinsons sjukdom. Inte heller har simvastatin som modifierare visat effekt vid medelsvår Parkinsons sjukdom med wearing-off (2020). En lite studie i Taiwan studerade lovastatin i tidigt skede med skuggmarkör i form av 18FDopa- ratio efter 48 veckor i caudatum respektive putamen. Intressant positiva fynd visades i denna pilotstudie som bör följas upp.

Läs hela artikeln

Antigenpresentation kan påverka risk och förlopp av Parkinsons sjukdom

Hur påverkar immunsystemet Parkinsons sjukdom? Behövs det för att hålla våra hjärnor friska, eller bidrar det till ett förvärrat sjukdomsförlopp. I denna artikel av Filip Bäckström, doktorand vid Lunds universitet, kan du läsa mer om hans forskning som går ut på att studera inflammatoriska processer i djurmodeller av Parkinsons sjukdom. Syftet är att identifiera inflammatoriska processer som kan bli måltavlor för att förbättra behandlingsmöjligheterna för sjukdomen.

Parkinsons sjukdom är den vanligaste neurodegenerativa sjukdomen efter Alzheimers och drabbar ungefär 1 procent av befolkningen över 65 års ålder. I Parkinsons sjukdom
sker en progressiv degeneration av dopaminerga nervceller i de basala ganglierna vilket orsakar motoriska symtom såsom nedsatt rörelseförmåga, stelhet och skakningar. Även
icke-motoriska symtom såsom depression, förstoppning och lågt blodtryck är vanliga vid Parkinsons sjukdom.

Patologiskt karaktäriseras Parkinsons sjukdom av proteinaggregat bestående av framför allt alfa-synuklein i nervceller. Dessa proteinaggregat tros i sin tur vara en av anledningarna till neurodegenerationen då cellulära funktioner som aktiv transport och autofagi kan störas. År 2003 presenterade Braak och kollegor en hypotes att aggregering av alfa-sy nuklein startar i nervus vagus eller i nucleus olfactorius anterior (steg 1–2); för att sedan stegvis spridas till medulla oblongata, pons, mesencephalon (steg 3–4), där de dopaminerga cellkärnorna återfinns, och slutligen nå hjärnbarken (steg 5–6).1

Denna hypotes lade grunden för en mängd kommande studier där man visade att aggregerat alfa-synuklein kan spridas mellan nervceller och påskynda ytterligare alfa-synukleinaggregering i den mottagande cellen. Även kliniska fynd styrker hypotesen, då aggregerat alfa-synuklein återfunnits i dopaminerga transplantat 11–16 år efter transplantation.2 Denna process kallas prionlik spridning, eftersom skadade proteiner inducerar felveckning och aggregering av normala former av proteinet.

Läs hela artikeln

Individanpassad behandling av traumatiska hjärnskador

Porträtt av Elham Rostami i en operationssal
I dag finns inga läkemedel för behandling av hjärnskador, förutom ett som bidrar till att förhindra blödning. Det vill Elham Rostami ändra på.Foto/bild: Mikael Wallerstedt

Hur man återhämtar sig efter en traumatisk hjärnskada skiljer sig åt mellan patienter. Nu vill forskare på Uppsala universitet ta fram ett nytt individanpassat läkemedel för bättre återhämtning. Läkemedlet baseras på en substans som stimulerar cellförnyelse.

I dag finns inga läkemedel för behandling av hjärnskador, förutom ett som bidrar till att förhindra blödning. Detta avser Elham Rostami, specialistläkare i neurokirurgi vid Akademiska sjukhuset och docent vid institutionen för neurovetenskap, ändra på. Nu vill hon testa en individanpassad behandling bestående av en substans som imiterar proteinet BDNF tillsammans med ett läkemedel som minskar celldöd, i hopp om att förbättra patienternas chanser till återhämtning.

– Jag tror att det kan finnas en genetisk predisposition för återhämtning efter en hjärnskada där BDNF-genen spelar en stor roll. Jag vill också se om alla kan ta läkemedlet och förvänta sig samma resultat eller om olika patienter beroende på genvariation i BDNF behöver olika typer av läkemedel, säger Elham Rostami, som leder projektet och också utsetts till Wallenberg Clinical Fellow.

Både cellförnyelse och celldöd

Så hur funkar det då? Proteinet BDNF som testsubstansen imiterar, har potential att bidra till både cellförnyelse och celldöd när den bryts ned. Båda processerna inträffar hos alla människor under nedbrytningen. Men i vilken grad den bidrar till celldöd eller cellförnyelse efter en skada beror på den genetiska dispositionen hos individen, alltså vilken variation av genen som patienten har.


Elham Rostami, specialistläkare i neurokirurgi vid Akademiska sjukhuset och docent vid institutionen för neurovetenskap. Foto:Mikael Wallerstedt

Det Rostami vill undersöka är alltså om läkemedelsbehandlingen med substansen kan hjälpa till att skapa cellförnyelse oavsett vilken genvariation man har. Detta ska ske i en in vitro-studie på stamceller som alstrats från patienter med traumatiska hjärnskador och som har den viktiga genetiska variationen. Här kommer data från biobanken och hjärnskaderegistret till stor nytta.

– Det är jättebra för där registreras viktiga parametrar hos patienter som vårdats hos oss.  På så sätt kan man utvärdera vården över tid och den är också kopplad till biobanken med blodprover som används för genetiska studier. Neurokirurgins intensivvårdsavdelning (Niva) och forskningsstrukturen kring den var faktiskt en av anledningarna till att jag sökte mig till neurokirurgin i Uppsala. UCR och biobanken erbjuder fantastiska möjligheter och underlättar forskningen för oss kliniker, säger Elham Rostami.

Svårt att ge en bra prognos

När patienter vårdas på Niva övervakar och lagrar man många parametrar som sedan kan analyseras, dels för att utforma individanpassad behandling, dels för att bättre kunna skapa en prognos. Detta gör man genom olika AI-modeller. Men metoden har ändå sina svagheter.

– I dag är det väldigt svårt för oss att förutsäga hur bra prognosen kommer att bli för en patient. Vår bästa algoritm kan säga med hur stor sannolikhet patienten kommer att överleva (och det är i många fall en 50–60 procentig gissning) men inte så mycket om hen kan bli självständig, gå tillbaka till jobbet, eller studera, till exempel, säger Elham Rostami.

Dessutom är traumatiska hjärnskador komplexa på så sätt att även patientens arv, livsstil och kognitiva kapacitet innan skadan kan påverka utfallet.

Behöver stöd i fortsättningen

Varje år får cirka tio procent av patienter med traumatiska hjärnskador i Sverige så pass allvarliga skador att man förutsätter att de kommer att behöva någon form av stöd och en del tom heltidsassistans i fortsättningen. Men av dessa återhämtar sig en del så pass väl, att de efter tre till fem år kan bo själva och till och med, som i något fall, gå på universitetet.

– Jag blev ganska överraskad när jag träffade dessa patienter på återbesöket. Så dessa patienter kan lära oss mycket om viktiga faktorer och vad vi kan göra, säger Elham Rostami.

Under våren 2020 initierade hon en studie av covidpatienter med neurologiska symptom, där man genom att analysera prover från ryggmärgsvätskan kunde påvisa tecken på skador på hjärnan som inte upptäckts i rutinprover. Studien var ett samarbete mellan Karolinska Institutet, Stockholms universitet, Göteborgs universitet och flera grupper på Uppsala universitet.

Förbättra hjärnans återhämtning

Elham Rostamis förhoppning är att bättre förstå olika typer av akuta hjärnskador och hur dessa patienter kommer att klara sig i framtiden – och om man farmakologiskt kan förbättra hjärnans återhämtning.

Men om covidpatienter också skulle kunna ha nytta av substansen vet man inte.

– Vi måste först bevisa att behandlingen har den effekt vi tror. Sedan skiljer sig påverkan på hjärnan efter covid väldigt mycket från traumatiska hjärnskador. Vi har också så mycket kvar att förstå när det gäller covid. Man måste dels se vilken typ av skador de fått, dels om de är bestående, säger Elham Rostami.

Så vad hoppas du att din forskning ska leda till?
– Jag hoppas att så många som möjligt ska kunna få en bra återhämtning och kunna bli bra igen. Man ska ju aldrig säga en tid, men inom tio år hoppas jag att det finns fler farmakologiska alternativ för hjärnskador.