Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Klinisk Neurofysiologi lyckades arbeta undan köerna

Lagarbete mellan olika yrkesgrupper skapar hörnstenarna hos Klinisk Neurofysiologi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Specialist- och STläkare, biomedicinska analytiker, ingenjör och sekreterare arbetar tillsammans med neurofysiologisk diagnostik, undervisning och forskning.

Enhetschefen Sara Arani brinner för ledarskap och att utveckla verksamheter. Då hon anslöt till Klinisk Neurofysiologi 2021 hamnade kortare väntetider direkt i fokus. Till KNF kommer patienter för att undersöka funktionen i nervsystem eller muskulatur och 2021 stod 989 personer i kö för elektromyografi – EMG.

– Ja, det var alldeles för långa köer. Utmaningen är att det är en stor organisation och att vi måste arbeta i linje i olika led. Jag har tidigare jobbat i det privata näringslivet och där är det ett mer övergripande beslutsfattande; här använder vi skattemedel och beslut måste godkännas på olika nivåer.

Förändrade scheman, en storsatsning på antalet läkartjänster för specialistutbildning (ST) och skärpta kriterier för remisser och snabbare svarsrutiner var några av åtgärderna som vidtogs. Kortsiktigt gjordes en schemaläggning fokuserad på elektromyografi för att arbeta undan kön. Även personalens schema effektiviserades för att minska sårbarheten vid frånvaro.

– Vi har lyckats hitta vägar på olika nivåer och lösningen har varit åtgärder på flera olika plan, exempelvis fler specialister, schemaändringar, retur av inaktuella remisser, uppstyrning av kriterier för remissacceptans och externa utförare. Nu är jag väldigt stolt över att vi faktiskt är i fas och har arbetat undan köerna. Vi har målet att en undersökning ska ske max fyra veckor efter bokning och remittenter ska ha svar inom två veckor. Vår ledningsgrupp möts varje vecka för att ha koll på hur vi ligger till och vi kommunicerar ut alla beslut, säger Sara Arani.

ALLA REGIONENS SPECIALISTER OCH ST-LÄKARE
Klinisk Neurofysiologi har verksamhet vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, på Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus och för inneliggande patienter vid Mölndals sjukhus. Man ansvarar för neurofysiologisk diagnostik inom Västra Götalandsregionen, och alla regionens neurofysiologiska specialist- och ST-läkare arbetar på avdelningen. Alla typer av neurofysiologiska undersökningar utförs med metoder som oftast innebär registrering av elektriska signaler från hjärna, ryggmärg, perifera nerver eller muskler. EEG, neurografi och elektromyografi är de vanligaste undersökningarna, och exempel på diagnosområden är epilepsi, akuta komatillstånd, neuromuskulära sjukdomar och perifer neuropati. I dagsläget minskar antalet EEG-undersökningar, medan efterfrågan på övervakningen vid operationer samt undersökningar av perifera nerver och muskler ökar.

Överläkare Anders Hedström har varit verksam inom organisationen i 40 år. Han säger att det varit en ambition att anställa personal utanför det egna sjukhuset för att skapa nytänkande och samla erfarenheter. Lucas Cleeve som är överläkare, sektionsledare och medicinskt ansvarig har rekryterats från Karolinska Universitetssjukhuset.

– För ett par år sedan var vår vardag ett tröstlöst kämpande med för små resurser och långa köer, säger Anders Hedström. Det påverkade alla: Patienter och anhöriga, inremitterande läkare och verksamheter och vår arbetsmiljö. Framför allt fick sekretariatet och chefer ta emot mycket ilska och frustration från förtvivlade patienter och anhöriga. I dag har vi teamarbete med bra sammanhållning. Vi har naturligtvis utmaningar som ökad efterfrågan på framför allt avancerad diagnostik och ökade kostnader, otillräcklig kapacitet och resurskrävande ST-läkarutbildning, men vi kan erbjuda undersökningar med kort väntetid och hög kvalitet till de patienter som bäst behöver neurofysiologisk diagnostik.

Läs hela artikeln

ECTRIMS 2023 – Milano 11–13 oktober

Den 11–13 oktober avhöll ECTRIMS (European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis) sin årliga kongress i Milano. Magnhild Sandberg, docent i neurologi och överläkare vid Skånes universitetssjukhus, var på plats i ett varmt Italien och bidrar här med en personlig och lärorik rapport.

ECTRIMS – European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis – blev i år äntligen ett fysiskt möte! Det var sannolikt efterlängtat av många, för det var ett stort antal på plats i Milano även om det var möjligt att koppla upp sig hemifrån. Dessa stora möten fyller många funktioner! Det presenteras väldigt mycket god forskning både från en enda institution och från samarbeten mellan flera
institutioner, som inte sällan spänner över många gränser. Men det innebär också möjligheter till sociala kontakter – själv kunde jag glädjas åt att åter träffa kollegor från USA som varit kära vänner i många decennier!

Det numerärt lilla mötet i Nijmegen 1982, under ledning av Otto Hommes, minns jag som inledningen till det europeiska samarbetet. Vi var inte fler än att vi rymdes i en skolsal! Bakgrunden var – som jag minns det – att man önskade få ekonomiskt stöd till europeisk MS-forskning av den europeiska gemenskapen. Två år senare gick det första ECTRIMS av stapeln!

ECTRIMS har sedan blivit förebild för det amerikanska ACTRIMS och senare också det sydamerikanska LACTRIMS.

THE ECTRIMS LECTURE, 2023 «MULTIPLE SCLEROSIS: PATH TO A CURE»
Stephen L. Hauser, professor vid University of California, San Francisco, höll som alltid en briljant föreläsning som spände över många år och många områden och utblickar. Han avslutade med positiva framtidsutsikter där han konstaterade att vi har «Immense opportunity to advance from partial suppression to cure».

Han gick tillbaka många år – två möten 1982 i Grand Island, NY, och Nijmegen i Nederländerna! Båda samlade ett 50-tal välkända forskare från USA och Europa. Jag minns bland andra Henry McFarland, Donald Paty, Byron Waksman från USA och Ian McDonald, R.A. Gonsette, Luigi Amaducci från Europa. Mötet i Nijmegen arrangerades av Otto Hommes, själv från Nijmegen, för att förmå den europeiska gemenskapen att bidra till MS-forskning, vilket nog blev en framgång!

Steve Hauser fortsatte därefter med en exposé av aktuella forskningsområden. «Prospects for Progress» delade han in i tre delar:

1) Earlier Is Better – det autoimmuna svaret är då mera fokuserat. Vi har visserligen inte kunnat identifiera de tidigaste MS-triggers, men ju tidigare vi intervenerar, desto mera sannolikt att vi kan få kontroll;
2) Cure Is Realistic – särskilt i vissa scenarier, men vi behöver en «working definition of cure»;
3) Drivers Are Heterogeneous – det kräver att man riktar sig mot många olika celltyper med hjälp av biomarkörer, imaging, «bedside investigations».

Steve Hauser kallade MS för «A Disease in Three Acts» – initialt benign autoimmunitet, sedan subklinisk autoimmunitet (RIS), och därefter klinisk relapsing MS följd av progressiv MS.

Läs hela artikeln

Zebrafiskmodeller för att hitta nya sätt att behandla Sanfilippos sjukdom

Den neurologiska sjukdomen Sanfilippo får små barn att stanna upp och backa i utvecklingen. Funktioner som språk, minne, motorik och annat slås ut från 2–6 årsåldern. Inget botemedel finns och barnen överlever sällan 20-årsdagen. Men forskning pågår, bland annat i zebrafiskmodeller. Lena Kjellén, Uppsala universitet, och Anders Dagälv, Akademiska sjukhuset, beskriver sin forskning i denna artikel.

Alla (eller åtminstone nästan alla) celler har heparansulfat-proteoglykaner på sin yta. Heparansulfat-proteoglykaner finns också i basalmembraner och i annan extracellulärmatrix. De negativt laddade heparansulfatkedjorna är sulfaterade och sulfatgrupperna bildar unika mönster på kedjorna. Dessa ser olika ut i olika celler och vävnader. Mönstret avgör vilka proteiner (tillväxtfaktorer, cytokiner, morfogener, enzymer, matrixmolekyler etc.) som kan binda till polysackariden. Interaktionen mellan heparansulfat och proteinet kan sedan påverka olika fysiologiska eller patologiska förlopp. Heparansulfat är viktigt för embryonalutveckling. Genetiskt modifierade möss som saknar heparansulfat, dör innan gastruleringen startar. Viktiga funktioner för heparansulfat-proteoglykaner under embryonalutvecklingen är att fungera som co-receptorer och att skapa och stabilisera morfogengradienter som styr hur celler migrerar och differentierar [Figur 1].

Figur 1. A. Heparansulfat-proteoglykaner medierar bindning av tillväxtfaktorn FGF till sin receptor som sedan medierar signalen in i cellen. B. Med hjälp av heparansulfat på cellytor och i matrix bildas koncentrationsgradienter av faktorer viktiga för cellers migration och differentiering. C. Sulfatgrupper (svarta bollar) bundna till de två alternerande monosackariderna bildar cell-specifika mönster på heparansulfat-kedjan.

TILLVERKNING OCH NEDBRYTNING AV HEPARANSULFAT
Heparansulfat tillverkas i cellens golgiapparat där utvalda seriner i proteoglykanens proteindel är förankringspunkt för den växande polysackariden. Flera glykosyltransferaser, sulfotransferaser och andra enzymer deltar i biosyntesen där slutprodukten innehåller alternerande enheter av två monosackarider, uronsyra och N-acetylerad eller N-sulfaterad glukosamin, där båda monosackariderna också kan vara O-sulfaterade [Figur 1]. Efter biosyntes transporteras proteoglykanerna till cellytan där de antingen blir kvar förankrade i plasmamembranet eller frisätts till omgivningen. Cellyte-proteoglykaner har en snabb omsättning med en halveringstid på några timmar medan proteoglykanerna i matrix ofta omsätts i långsammare takt. När proteoglykanerna ska degraderas tas de upp i cellen och transporteras till lysosomerna där proteaser tar hand om proteindelen medan enzymet heparanas fragmenterar kedjorna och exoenzymer bryter sedan steg för steg ned fragmenten [Figur 2]. Om något av enzymerna inte fungerar eller fungerar sämre kommer degradationen att avstanna eller gå långsammare. Det är det som händer hos barn med mukopolysackaridoser, sällsynta genetiska sjukdomar som orsakas av mutationer i just denna typ av enzymer.3 ”Mukopolysackarid” är ett gammalt namn på de polysackarider vi nu kallar glykosaminoglykaner. Heparansulfat, heparin, kondroitinsulfat, dermatansulfat, keratansulfat och hyaluronan tillhör denna grupp. Vissa enzymer är aktiva i nedbrytningen av fler än en typ av glykosaminoglykaner, medan andra är specifika för en enda. Patienter med Sanfilippos sjukdom (MPS III) har problem med degradation av heparansulfat men inte med degradation av de andra glykosaminoglykanerna.

Läs hela artikeln

AAV-LIGHT skräddarsyr blodkärlens funktion och aktiverar immunförsvaret mot hjärntumörer

I en studie som nyligen publicerades i Cancer Cell har Uppsalaforskare visat att genom att använda en adeno-associerad virusvektor (AAV) som specifikt binder till blodkärl i hjärnan, och där uttrycker proteinet LIGHT, kan man förlänga överlevnaden hos möss med hjärntumör trots att hjärntumören är resistent mot konventionell immunterapi i form av checkpointhämmare. Den förbättrade överlevnaden korrelerade med 1) en förändring av tumörens blodkärl till att efterlikna blodkärl i lymfkörtlar; 2) att immunologiskt aktiva antigenpresenterande nischer bildades kring de förändrade blodkärlen och 3) att tertiära lymfoida strukturer, innehållande stora mängder T-celler, bildades i tumörens utkanter.

Immunterapi av cancer har gjort enorma framsteg de senaste två decennierna men hjärntumörer är fortfarande inte del av denna framgångssaga. Det kanske största genombrottet kom när Jim Allison valde att rikta målsökande antikroppar mot patientens Tceller snarare än mot tumörcellerna. Dessa antikroppar binder till och blockerar hämmande molekyler på Tcellens yta som fungerar som immunologiska checkpoints som när de stimuleras kan släcka ner T-cellens aktivitet. I och med att T-cellernas checkpoints blockeras av antikropparna förlängs Tcellernas aktiva verkan och de kan fortsätta att döda tumörceller under en längre tid. För detta tilldelades Jim Allison Nobelpriset i fysiologi eller medicin 2018 tillsammans med Tasuku Honjo. Det bör framhävas att checkpointhämmare har visat sig fungera väl i de fall där T-celler finns på plats i tumören, då tumören sägs vara immunologiskt het, medan effekten uteblir i kalla tumörer som saknar T-cellsinfiltration.

Cancerbehandling som siktar in sig mot tumörers blodkärl har också en lång och rik tradition. Det sattes stort hopp till så kallad anti-angiogen behandling, att strypa tumörers tillförsel av blod och svälta ut tumörerna. Det visade sig dock vara svårare än förväntat, och den terapeutiska effekten kan i stället bero på att man får en normalisering av tumörens abnorma blodkärl, vilket ökar tillgängligheten för cytostatika och andra cancerbehandlingar att nå fram till tumören.

KAN LEDA TILL PARADIGMSKIFTE
Det nya konceptet som beskrivs i Cancer Cell-publikationen syftar i stället till att förändra de endotelceller som bygger upp tumörens blodkärlsväggar till att efterlikna så kallade high endothelial venules (HEVs), det vill säga blodkärlsväggar som finns i lymfkörtlar och som är specialiserade på att attrahera immunceller, inklusive T-celler. Vi tror att detta kan leda till ett paradigmskifte. För att åstadkomma detta användes en AAV-vektor som förde med sig genen för LIGHT. När LIGHT uttrycks i tumörens endotelceller leder det till en autokrin signalering via lymfotoxin-betareceptorn (LTBR). Tumörens endotelceller som aktiverats av LIGHT ändrar både form och funktion och blir specialiserad på att rekrytera T-celler. Tumören kommer därmed att förändras från immunologiskt kall till het. Vi kunde visa att systemisk AAV-LIGHT-behandling av möss med hjärntumörer ledde till en induktion av HEVs i tumörerna, vilket sannolikt bidrar till den förbättrade överlevnaden.

Läs hela artikeln

World Congress of Neurology – Montreal 15–19 oktober

Den 26:e World Congress of Neurology ägde rum i Montreal, Kanada, men också online. Detta WCN erbjöd ett spännande program inom det breda området neurologi, från tropisk neurologi till molekylär genetik. På plats fanns Per M Roos, Karolinska Institutet och S:t Görans Sjukhus, och han bidrar med denna sammanfattning.

Det var ingen överdriven anhopning av svenska neurologer vid World Congress of Neurology i Montreal 15–19 oktober 2023. Jag räknade till två stycken, undertecknad och Dr Gonzales-Ortiz från Sahlgrenska Universitetssjukhuset, vi presenterade efter varandra i Hall 519A på måndagen under rubriken Stroke/MS and demyelinating diseases. ”Clustering” var annars ett återkommande tema under kongressen där balansen mellan genetiska och miljökemiska orsaker till neurologisk sjukdom i världen diskuterades flitigt.

Var fanns då de svenska yngre forskande neurologerna? Var fanns de tätt sammanhållna forskargrupperna från de svenska universitetsklinikerna, ivriga att dela sina senaste resultat? Man kan spekulera i orsakerna till denna frånvaro: Det kan vara miljöhänsyn, det kan vara enklare att försöka delta online eller det kan helt enkelt vara för dyrt. Det kan också vara ett nytt och stabilt predikament post-covid att inte resa på kongress överhuvudtaget.

WCN organiserades av World Federation of Neurology (WFN) och samlade cirka 900 delegater på plats och drygt 3.000 betalande via den virtuella plattformen. Ungefär etthundra nationer var representerade och WFN:s president Wolfgang Grisold; Österrike, uttryckte i sitt välkomsttal en förhoppning om att denna kongress skulle vara ett återtag till gamla kongressrutiner, där vi möts på plats och knyter nya kontakter i personliga möten. Lokalen var den föga charmerande, Palais de Congres i Montreal, ett slags Älvsjömässan i storformat med drag av flyghangar.

DIABETESNEUROPATI
Dr Eva Feldman, USA, diskuterade diabetesneuropati i sin Fulton lecture (John Fulton, 1899–1960, en av neurofysiologins förgrundsgestalter) och beskrev denna neuropati som en global epidemisk katastrof som belastar USA:s ekonomi med cirka 6 miljarder USD per år. Hon fokuserade på Afrika/Sydostasien/Sydamerika där ökningstakten varit som högst, med exemplet Nigeria där 75 procent av dem med typ 2-diabetes har samtidig neuropati. I Kina har cirka 10 procent av befolkningen typ 2-diabetes och av dessa har ungefär 10 procent diabetesneuropati. Det blir många fotsår, menade hon. Blodsockerkontroll ensamt är inte tillräckligt för att komma till rätta med dessa problem utan det behövs globalt ett bredare grepp på alla aspekter av det metabola syndromet. Feldman slog ett slag for fleromättade fettsyror som i råttstudier visats öka antalet mitokondrier i nervceller och därmed bidra till att läka inducerad diabetesneuropati.

AMYOTROFISK LATERAL SKLEROS, ALS
ALS var förvånande sparsamt representerat bland föredragen och någon aktuell diskussion kring vad som orsakar ALS lyckades jag inte hitta. En halvtimme var avsatt till Dr Merit Cudkowicz, USA, som på temat Advances in ALS Therapies talade om dagsläget för kliniska prövningar av nya preparat avsedda att vända förloppet vid ALS. Hon beskrev Riluzole, Radicava och Relyvrio för sporadisk ALS och Tofersen for SOD1-associerad ALS som etablerade terapier och förklarade att marknaden för “nya terapier” exploderat de senaste två åren och att det nu finns cirka 300 läkemedelsbolag aktiva på ALS-marknaden. Samtidigt noterade hon att inget läkemedel som stoppar ALS eller som vänder förloppet existerar detta år 2023. Man har lärt sig från onkologin att få fart på omsättningstakten för nya farmaka och skapat en
plattform för gemensamma läkemedelsprövningar där infrastrukturen kring prövningarna kan återanvändas, detta som svar på krav från patientorganisationer om snabba godkännanden av nya behandlingar. En annan trend var att kombinera två redan testade substanser till kombinationspreparat, även dessa med tveksam effekt. ”Early approval” var nyckelordet där resultat från fas 2-studier snabbt läggs till grund för fas 3. Man kan fundera om detta accelererande maskineri verkligen kommer att leda fram till en effektiv behandling av ALS.

Läs hela artikeln