Möjligheter att reparera hjärnan och nervsystemet efter skador och sjukdomar har varit ett eftertraktat mål för forskare och kliniker. Hjärnans egna reparativa förmåga är mycket begränsad, men i djurförsök och en del kliniska tillämpningar har transplantation av omogna nervceller kunna ersätta förlorade nervceller vid flera olika tillstånd. Längst har tillämpningarna kommit vid Parkinsons sjukdom. Tidiga försök under 1980- och 90-talet med implantation av dopaminproducerande celler till patienter med Parkinsons sjukdom har visat att cellerna kan integrera sig till fungerande neuronala nätverk och ge upphov till meningsfulla kliniska effekter som bestått under många år. Emellertid har effekterna varit svåra att förutse och endast en begränsad andel, 25–30 procent patienter, har uppnått tillräckliga effekter för att motivera ingreppet. I två amerikanska kontrollerade studier uppnåddes inte de primära målen under den definierade studietiden och i en studie utvecklade ett begränsat antal patienter negativa effekter som kopplades till implantationen. I praktiken upphörde de kliniska transplantationerna efter det att de två studierna publicerades. I öppna fortsatta uppföljningar av transplanterade patienter i dessa och andra studier visade det sig dock att ett större antal patienter senare uppnådde effekter som var kliniskt viktiga.
Filosofiskt om smärta
Vi har en pragmatisk, oreflekterad förståelse av de flesta begrepp vi dagligen använder då vi kommunicerar kring sjukdomar, skador och funktionshinder. Denna förståelse vilar på det vardagliga språkutnyttjandets tolerans för vaghet. Det finns i normalfallet heller inget behov av att exakt definiera begrepp som ”tunnhårig”, ”lång” eller ”tjock”. Och i de fall detta faktiskt erfordras så skapas operationella definitioner som ger begreppen ”skarpa konturer” även där inga finns.
Inget hindrar att vi till exempel stipulerar: ”Med tunnhårig avses här <20 hårstrån/ kvadratcentimeter av skalphuden”. Sådana definitioner är visserligen arbiträra, men så är också det man söker definiera i sig vagt och arbiträrt. Betydligt mer komplicerat är det när vi försöker formulera skarpa begreppsdefinitioner och begreppsdemarkationer som på ett sanningsbevarande sätt ska korrespondera mot distinkta sakförhållanden som antingen föreligger eller inte föreligger. Vi vill att våra begrepp ska ”cut nature at its joints”, så att säga. Ibland är detta möjligt, som då vi med ”benamputation” avser avlägsnandet av en nedre extremitet. Men detta är undantag och inte regel.
Neurologklinken vid Karolinska universitetssjukhuset, Solna och Huddinge
Dagens neurologklinik vid Karolinska universitetssjukhuset bildades den 1 september 2004 genom att de neurologiska klinikerna vid förutvarande Karolinska sjukhuset och Huddinge universitetssjukhus gick samman till en gemensam organisation. Neurologkliniken ansvarar primärt för neurologisk vård i Stockholms län och har också en omfattande region-, utlands- och rikssjukvård. Totalt har kliniken cirka 450 anställda och 100 vårdplatser. Genom de nära banden till Karolinska institutet är det en av de mest forskningsintensiva neuroklinikerna i västvärlden. Byggnaden i Solna är från 1963. Den konstnärliga utsmyckningen vid entrén talar sitt tidstypiska språk. Ändrade behov har genom decennierna medfört ombyggnationer som gjort att exempelvis ingången till neurologhuset känns ganska stökig, trång och krånglig att ta sig igenom. Ur den synpunkten kan Nya Karolinska Solna, som håller på att byggas, bara bli ett plus.
– Men som det ser ut i dagsläget förlorar vi ett stort antal av vårdplatserna, säger verksamhetschef docent Lars-Olof Ronnevi. Det är en anmärkningsvärd information, med tanke på historiken kring neurologkliniken och positionen som den har internationellt.
– Neurologkliniken som i dag finns vid Karolinska bildades 1887 som den andra neurologiska kliniken i världen, berättar Lars-Olof Ronnevi. Egentligen skulle det ha blivit den första, men på grund av utdragna diskussioner hann fransmännen före med en klinik i Paris 1884. Länge var dessa två de enda neuroklinikerna i världen.
– Det dröjde ända till 1950-talet innan ytterligare neurologisk verksamhet etablerades i Sverige.
Dyskinesier vid Parkinsons sjukdom
L-DOPA utgör fortfarande den mest effektiva behandlingen för Parkinsons sjukdom. Den förbättrar de typiska rörelserubbingarna som hör sjukdomen till, i synnerhet hypokinesi (minskad rörlighet), bradykinesi (långsamma rörelser), muskelstelhet och vilotremor. Under sjukdomens första 5–7 år ger peroral behandling med L-DOPA (3–6 tabletter per dag) en bra och stabil symtomlindring. Efter denna smekmånadsperiod uppträder dock ett förändrat reaktionsmönster. Effekten av varje L-DOPA-tablett blir kortare, samtidigt som patienterna börjar uppvisa överrörlighet, eller onormala ofrivilliga rörelser, när L-DOPAnivåer i kroppen uppnår sina toppar. Den senare rörelserubbningen kallas för ”peak dose”-dyskinesi. Vissa patienter uppvisar ofrivilliga rörelser vid upp- och nedstigning av L-DOPA- nivåer, ett mönster som kallas för ”diphasic” dyskinesi. Dyskinesierna är betydligt mindre vanliga vid behandling med långverkande dopaminagonister, men dessa är mindre effektiva än L-DOPA mot sjukdomens ursprungliga symtom och ger flera biverkningar. Milda motoriska fluktuationer och dyskinesier brukar inte kräva någon särskild åtgärd, men uttalade dyskinesier som kan bli invalidiserande utgör en indikation till avancerade behandlingar, som deep brain stimulation. Det enda läkemedlet som i dag är godkänt för behandlingen av L-DOPAinducerade dyskinesier är amantadin, ett gammalt preparat som tros utöva sin effekt genom att hämma glutamatreceptorer av NMDA-typ. Den antidyskinetiska effekten av amantadin anses vara måttlig, och har ibland rapporterats vara övergående. Flera forskargrupper och läkemedelsföretag försöker identifiera nya och bättre farmaka för behandlingen av dyskinesier och motoriska fluktuationer vid Parkinsons sjukdom. Ett stort intresse riktas mot ligander till icke-dopaminerga receptorer, vilka skulle kunna använda som ett tillägg till L-DOPA1.
Att arbeta som neurolog i Nya Zeeland
Min fru och jag hade sedan länge diskuterat möjligheten att bo och jobba utomlands och nu fanns det en möjlighet för mig att vikariera vid Waikato Hospital i Hamilton på Nordön. Waikato Hospital är ett stort regionsjukhus med de flesta specialiteter och verksamheter representerade, förutom de mest högspecialiserade behandlingarna (exempelvis DBS) som är begränsade till 1–2 sjukhus i landet. Sjukhuset har ett primärt upptagningsområde på 370 000 invånare och är tertiärt center för totalt cirka 850 000 invånare med flera mindre sjukhus inom detta större område. Det bedrivs neurologisk och neurofysiologisk mottagningsverksamhet medan neurologin däremot inte har någon egen vårdavdelning vid sjukhuset. Majoriteten av inneliggande patienter med neurologiska sjukdomar som stroke, epilepsi och huvudvärk omhändertas därför av medicinkliniken och dess läkare och neurologerna bedömer dessa patienter på konsultbasis vid behov. Barnneurologi handläggs av pediatriker. Inom öppen vård tar husläkarna stort ansvar för patientens behandling och uppföljning. För närvarande arbetar fem neurologer vid Waikato Hospital, varav en huvudsakligen med stroke. Begränsad konsultverksamhet till omgivande mindre sjukhus sker också. I övrigt arbetar tre specialistsjuksköterskor, två ”technicians” (neurofysiologi) och administrativ personal vid neurologiska kliniken. Två randande ST-läkare (”registrars”) i invärtesmedicin och en AT-läkare (”house officer”) är alltid knutna till kliniken.
