L-DOPA utgör fortfarande den mest effektiva behandlingen för Parkinsons sjukdom. Den förbättrar de typiska rörelserubbingarna som hör sjukdomen till, i synnerhet hypokinesi (minskad rörlighet), bradykinesi (långsamma rörelser), muskelstelhet och vilotremor. Under sjukdomens första 5–7 år ger peroral behandling med L-DOPA (3–6 tabletter per dag) en bra och stabil symtomlindring. Efter denna smekmånadsperiod uppträder dock ett förändrat reaktionsmönster. Effekten av varje L-DOPA-tablett blir kortare, samtidigt som patienterna börjar uppvisa överrörlighet, eller onormala ofrivilliga rörelser, när L-DOPAnivåer i kroppen uppnår sina toppar. Den senare rörelserubbningen kallas för ”peak dose”-dyskinesi. Vissa patienter uppvisar ofrivilliga rörelser vid upp- och nedstigning av L-DOPA- nivåer, ett mönster som kallas för ”diphasic” dyskinesi. Dyskinesierna är betydligt mindre vanliga vid behandling med långverkande dopaminagonister, men dessa är mindre effektiva än L-DOPA mot sjukdomens ursprungliga symtom och ger flera biverkningar. Milda motoriska fluktuationer och dyskinesier brukar inte kräva någon särskild åtgärd, men uttalade dyskinesier som kan bli invalidiserande utgör en indikation till avancerade behandlingar, som deep brain stimulation. Det enda läkemedlet som i dag är godkänt för behandlingen av L-DOPAinducerade dyskinesier är amantadin, ett gammalt preparat som tros utöva sin effekt genom att hämma glutamatreceptorer av NMDA-typ. Den antidyskinetiska effekten av amantadin anses vara måttlig, och har ibland rapporterats vara övergående. Flera forskargrupper och läkemedelsföretag försöker identifiera nya och bättre farmaka för behandlingen av dyskinesier och motoriska fluktuationer vid Parkinsons sjukdom. Ett stort intresse riktas mot ligander till icke-dopaminerga receptorer, vilka skulle kunna använda som ett tillägg till L-DOPA1.
Att arbeta som neurolog i Nya Zeeland
Min fru och jag hade sedan länge diskuterat möjligheten att bo och jobba utomlands och nu fanns det en möjlighet för mig att vikariera vid Waikato Hospital i Hamilton på Nordön. Waikato Hospital är ett stort regionsjukhus med de flesta specialiteter och verksamheter representerade, förutom de mest högspecialiserade behandlingarna (exempelvis DBS) som är begränsade till 1–2 sjukhus i landet. Sjukhuset har ett primärt upptagningsområde på 370 000 invånare och är tertiärt center för totalt cirka 850 000 invånare med flera mindre sjukhus inom detta större område. Det bedrivs neurologisk och neurofysiologisk mottagningsverksamhet medan neurologin däremot inte har någon egen vårdavdelning vid sjukhuset. Majoriteten av inneliggande patienter med neurologiska sjukdomar som stroke, epilepsi och huvudvärk omhändertas därför av medicinkliniken och dess läkare och neurologerna bedömer dessa patienter på konsultbasis vid behov. Barnneurologi handläggs av pediatriker. Inom öppen vård tar husläkarna stort ansvar för patientens behandling och uppföljning. För närvarande arbetar fem neurologer vid Waikato Hospital, varav en huvudsakligen med stroke. Begränsad konsultverksamhet till omgivande mindre sjukhus sker också. I övrigt arbetar tre specialistsjuksköterskor, två ”technicians” (neurofysiologi) och administrativ personal vid neurologiska kliniken. Två randande ST-läkare (”registrars”) i invärtesmedicin och en AT-läkare (”house officer”) är alltid knutna till kliniken.
Läkarbrist drev fram ett neurologteam
I brist på neurologer har ett särskilt neurologteam med andra professioner än läkare och sjuksköterskor bildats vid sjukhuset i Hudiksvall, det nordligaste av Landstinget Gävleborgs två sjukhus. Redan efter ett halvårs arbete har tillströmningen av patienter ökat snabbt.
– Vi har den ganska grundläggande ambitionen att ge så god vård och rehabilitering som möjligt med de samlade resurser som finns här vid sjukhuset. Det är klart att vi kan drömma om att få tillbaka fasta neurologer, men nu ser verkligheten ut som den gör, konstaterar Margaretha Olgarsson, sjukgymnast och något av eldsjäl bakom satsningen i Hudiksvall på ett neurologteam. En särskilt neurologmottagning med två läkare fanns vid sjukhuset fram till för ungefär tio år sedan. När det inte gick att rekrytera specialister till det förhållandevis lilla länsdelssjukhuset i norra Hälsingland avvecklades verksamheten.
21st European Stroke Conference, Lissabon, 22–25 maj 2012
Den tjugoförsta europeiska strokekonferensen ESC ägde i år rum i Lissabon. Detta var, liksom tidigare år, årets viktigaste och värdefullaste internationella möte kring klinisk strokeverksamhet och strokeforskning. Utöver 1 241 abstrakter genomfördes teaching courses, minisymposier, akademiska symposier, educational sessions, sessioner för stora kliniska studier, med mera. Dessutom genomfördes utanför det officiella programmet ett flertal olika satellitsymposier, vanligtvis sponsrade av industrin. Ofta pågick upp till sex olika parallella aktiviteter samtidigt, med ett utbud som sträckte sig från experimentell laboratorieforskning till riskfaktorer, kliniskt omhändertagande och återhämtning efter stroke och vidare till organisatoriska möten kring strokeforskning och strokesjukvård. Det var som vanligt en stor utmaning för delegaterna att välja för att få ut så mycket som möjligt av all information som erbjöds. Här är några exempel på vad som togs upp.
Palliativ vård ser hela patienten
Vi besökte en man som skulle anslutas till hemsjukvården. Han hade ungefär ett år tidigare fått diagnosen ALS och var nu svårt handikappad. Han kunde gå några få steg, men satt mest i rullstol. Han kunde prata, men otydligt, det var svårt att höra vad han sa. Han kunde äta några få ”trivseltuggor”, men näring fick han genom en sond in i magsäcken. Han hade en ventilator nattetid, och började allt mer använda den även på dagarna. Vi informerade om vår verksamhet, och ställde frågor, på vanligt sätt. Mot slutet av samtalet tog vi fram ESAS (Edmonton scale for assessement of symptoms) – ett skattningsinstrument som används inom stora delar av den palliativa vården både i Sverige och i andra länder, för att ge oss en uppfattning om hur patienten mår och hur hans symtom förändras över tid. Man frågar efter smärta, illamående, andnöd, trötthet, ångest etc. Mannen svarade snällt, tills vi kom till frågan om välbefinnande. ”Hur”, sa han upprört, ”kan man fråga om välbefinnande? När man fått ALS finns inget välbefinnande”.
