Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

DENNA WEBBPLATS ANVÄNDER KAKOR (COOKIES). Vi använder kakor för att kunna ge dig en bra upplevelse när du besöker vår webbplats. Kakor används för webbstatistik för att kunna göra förbättringar på webbplatsen. Läs mer om vår cookie policy. Du kan välja att godkänna att vi använder kakor under ditt besök genom att klicka på “Jag godkänner”.

Ökad kognitiv försämring med antidepressiva vid demens

Antidepressiva används ofta hos patienter med demenssjukdom vid samtidig förekomst av depression eller ångest. Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) och serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) rekommenderas generellt som förstahandsbehandling vid depression. Vid depression som en del av beteendemässiga och psykiatriska symtom vid demens (BPSD) förespråkar dock svenska riktlinjer (Janusinfo) i första hand icke-farmakologiska insatser. Denna rekommendation baseras på en nätverksmetaanalys som visade att andra strategier, såsom fysisk träning i kombination med social interaktion och kognitiv stimulering, alternativt kognitiv stimulering tillsammans med kolinesterashämmare, var mer effektiva än antidepressiva läkemedel. Se Depressiva besvär vid demens kan minskas utan läkemedel – Janusinfo.se och SBU report Behandling av depression hos personer med demenssjukdom – qr-koder

Tidigare forskning från vår grupp, baserad på det Svenska Registret för Kognitiva/Demenssjukdomar (SveDem), visade att risken för nya psykiatriska diagnoser började öka redan tre år före demensdiagnos, jämfört med kontrollpersoner. Risken kulminerade veckan efter diagnosen och förblev förhöjd under de första fem åren efter diagnos [Figur 1]. Psykiatriska symtom utgör både prodromala tecken och konsekvenser av demenssjukdom, och kan ha flera orsaker: den biologiska sjukdomsprocessen i hjärnan, de psykologiska följderna av diagnosen, nedsatt kognitiv funktion och förlust av autonomi. Depression är dessutom en känd riskfaktor för demens, vilket innebär att många patienter använder antidepressiva läkemedel redan flera år innan de får sin demensdiagnos. Antidepressiva kan påverka kognitionen. Tricykliska antidepressiva är tydligt antikolinerga och undviks därför vid demens, men även andra typer av antidepressiva kan ha mildare antikolinerga eller sederande effekter som kan försämra kognitiv funktion. Samtidigt finns viss evidens för att SSRI kan ha positiva effekter på Alzheimers neuropatologi, eller bidra till att fördröja övergången till Alzheimers demens.

Mot denna bakgrund undersökte vi om användning av antidepressiva var associerat med snabbare kognitiv försämring hos patienter med demenssjukdom i SveDem. Vi exkluderade patienter som använt antidepressiva innan den 6-månadersperiod som föregick demensdiagnosen, för att undvika bias från redan existerande behandling. Antidepressiv användning behandlades som en tidsberoende exponering, det vill säga vi undersökte om antidepressiva förskrivits under de 6 månader som föregick varje uppföljning. Vi studerade även kumulativ dos för varje period. Vårt huvudsakliga utfall var försämring i Mini Mental State Examination (MMSE), med sekundära utfall demenssjukdom i sent skede (definierat som MMSE<10 vid uppföljning), fraktur eller död. Vi använde justerade linjära mixed models för att analysera sambandet mellan antidepressiv användning och kognitiv försämring (förändring i MMSE).

Läs hela artikeln

Ny möjlighet för tidig diagnos och behandling av Alzheimers

Forskare vid Göteborgs universitet, i samarbete med forskare vid University of Pittsburgh, har upptäckt en ny biomarkörtest i ryggmärgsvätska (CSF) som kan upptäcka tidig tau-patologi, vilket ger hopp om tidigare diagnos och behandling av Alzheimers sjukdom. Tohidul Islam, korresponderande författare, ger insyn i forskningen.

Alzheimers sjukdom karaktäriseras främst av en onormal ansamling av två patologiska proteiner i hjärnan: amyloid-beta (Aβ) -plack och tau-klumpar (tangles). Det är bildandet av tau-klumpar, så kallade neurofibrillära trassel, som är starkast förknippat med kognitiv nedgång vid Alzheimers sjukdom. Därför är det avgörande att upptäcka tau-patologi i ett tidigt skede, innan den blir synlig på hjärnavbildning, för att kunna genomföra effektiva terapeutiska interventioner.

Tau-proteinets roll i Alzheimers sjukdom
Tau-proteinet upprätthåller neuroners, strukturella integritet och stabilitet. Under normala förhållanden binder tau till och stabiliserar mikrotubuli, som är väsentliga komponenter i cellens cytoskelett. Dessa mikrotubuli fungerar som transportbanor för näringsämnen, organeller och andra viktiga molekyler inom neuronet, vilket säkerställer korrekt cellfunktion och kommunikation.

Vid Alzheimers sjukdom genomgår tau dock onormala kemiska förändringar, främst genom hyperfosforylering. Denna process innebär att fosfatgrupper tillförs i överflöd till tau-proteinet, vilket förändrar dess struktur och funktion. Hyperfosforylerat tau förlorar sin förmåga att binda till mikrotubuli, vilket leder till att mikrotubuli bryts ner och destabiliserar neuronets cytoskelett. Som ett resultat blir transportsystemet inom neuronet stört, vilket leder till cellulär dysfunktion.

De felvikta tau-proteinerna börjar sedan aggregera och bildar olösliga fibriller som klumpar ihop sig till neurofibrillära trassel. Dessa trassel är ett av de karakteristiska patologiska dragen vid Alzheimers sjukdom, tillsammans med amyloid-beta-plack. Neurofibrillära trassel stör normala cellulära processer genom att störa synaptisk kommunikation, försämra energiproduktionen och slutligen leda till neuroners död. Ansamlingen av neurofibrillära trassel sprider sig genom hjärnan i ett förutsägbart mönster, börjande i regioner som är kritiska för minnet och gradvis fortsätter till områden som är involverade i högre kognitiva funktioner.

Även om amyloid-beta-plack ofta är de tidigaste förändringarna som kan upptäckas vid Alzheimers sjukdom, har forskning visat att progressionen av tau-patologi är starkare korrelerad med allvaret av kliniska symptom, såsom minnesförlust, kognitiv nedgång och beteendeförändringar. Detta beror på att tau-patologi mer direkt speglar omfattningen av neuronskador och förlust. Faktum är att spridningen av tau-aggregat i hjärnan speglar progressionen av kognitiv nedgång hos patienter, vilket gör tau till en nyckelbiomarkör för att följa sjukdomsutvecklingen.

Dessutom tyder nya studier på att tau-patologi kan interagera synergistiskt med amyloid-beta för att förvärra neurodegeneration. Amyloid-beta tros initiera sjukdomsprocessen genom att skapa en toxisk miljö som främjar tau-hyperfosforylering och aggregering. När tau-patologi väl har etablerats verkar den driva den neurodegenerativa processen oberoende, vilket leder till utbredd hjärnatrofi och funktionell nedsättning.

Förståelsen av taus roll i Alzheimers sjukdom har betydande implikationer för terapeutisk utveckling. Att rikta in sig på tau patologi, antingen genom att förhindra dess onormala modifiering, hämma dess aggregering eller främja dess nedbrytning, är ett stort fokus för aktuell forskning. Terapier som riktar sig mot tau kan potentiellt bromsa eller stoppa sjukdomsprogressionen, vilket ger hopp om mer effektiva behandlingar för Alzheimers sjukdom i framtiden.

Läs hela artikeln

Om strukturell epilepsi och symptomatiska anfall på STESS i Göteborg

Vårsolen sken när epilepsimötet STESS hölls för tredje gången i Göteborg i april. Över 120 deltagare från hela Europa samlades för att diskutera epilepsi vid annan hjärnsjukdom.

Mötet började med introduktionsfördrag för ST-läkare och forskare som precis börjat i fältet. Särskilt fokus låg på när man ska diagnosticera epilepsi, hur och när anfall under en akut hjärnsjukdom ska behandlas och lite epidemiologi om epilepsi vid demens eller stroke. I takt med att befolkningen åldras blir epilepsi vid annan hjärnsjukdom allt vanligare och med det följer att fler får förvärvad epilepsi. Diskussionen efter föredragen handlade om risken för feldiagnostik, anfallssemiologi och behovet av biomarkörer. Vid demens är ett särskilt problem att det saknas specifika data med tillräcklig detaljnivå för att vara kliniskt användbara. Man vet helt enkelt inte vilka läkemedel som fungerar bäst eller hur prognosen ser ut, eftersom mest forskning gjorts på stroke och traumatisk hjärnskada. Ytterligare en komplexitet är förstås att personer kan ha flera tillstånd. Francesco Brig, Italien, var en av föreläsarna och betonade särskilt hur man som kliniker måste integrera evidens, patientens uppfattningar och sin egen kliniska erfarenhet i handläggningen.

Epileptogenes – från råtta till människa
Själva STESS började med att Asla Pitkänen, Finland, berättade om det stora konsortiet EpiBios4rx, en jättesatsning på ett forskarkonsortium som under fem år arbetat med posttraumatisk epilepsi. Asla Pitkänen har varit involverad i arbetet med prekliniska studier, där man gjort stora insatser för att försöka standardisera protokoll. Inom fältet finns ett uteblivet translationellt språng – hos djur har man kunnat visa antiepileptogenes, men inte hos människa. Inom EpiBios4rx har man därför försökt göra djurforskningen så lik humanstudier som möjligt och rent av gjort en preklinisk multicenterstudie, med infrastruktur för att samla data på samma sätt som i kliniska prövningar. Tre lab i Finland, USA och Australien samlade data från en råttmodell och dataanalys pågår. Förhoppningsvis har man identifierat några intressanta biomarkörer, däribland MRI (atrofi av synbanor) och HFO (en EEG förändring).

Ronny Wikström från Karolinska talade därefter om hur inflammatoriska mediatorer kan påverka epileptogenesis. Under uppkomsten av epilepsi och i samband med anfallsförsämring har många studier funnit en proinflammatorisk miljö, så att bryta den onde cirkeln av inflammation och hyperexcitabilitet verkar viktigt både inför och vid epilepsi. 1L-1β har ådragit sig särskilt intresse, den verkar påverka gliacellers upptag av glutamat och göra nervceller hyperexcitabla. Läkemedel mot IL-1 har provats vid flera allvarliga fall av status epilepticus, med rapporterad god effekt hos flertalet av de 60 fall som finns i litteraturen.

Eleonora Aronica från Nederländerna berättade om neuropatologi och tumörrelaterad epilepsi. Hon har mest studerat så kallade låggradiga epilepsi-associerade tumörer (LEAT), vilka gett kunskap om flera intrikata sjukdomsmekanismer. Tumörer verkar inducera både inflammation och nervcellsförändringar i sin närmiljö och eftersom tidig epilepsikirurgi har större chans att lyckas verkar det finnas tidsaspekter som gör förändringar i nervcellsnätverk mer kroniska. Det har de senaste åren kommit en rad djurmodeller av tumörrelaterad epilepsi och man har förstått mer om hur IDH-mutationer ger hyperexcitabilitet genom gliaberoende mekanismer.

Över lag pekar mycket tumörforskning inom epilepsi på vikten av glioneuronala nätverk. IDH-hämmare och glutamatantagonister är några behandlingar som utvärderas för närvarande.

Det sista föredraget inom temat epileptogenes hölls av Tony Marson, Storbritannien, som talade mer konceptuellt om när man kan tänka sig att den bästa tiden att intervenera hos människa är. Han framförde att fältet borde fokusera mer på personer med första epileptiska anfall, en grupp som gärna deltar i studier och där hjärnförändringar kanske inte blivit kroniska. Hittills har studier om att hindra epilepsi främst gjorts på personer med akut traumatisk hjärnskada eller stroke, men den akuta sjukdomen har inneburit enorma rekryteringsproblem och studierna har blivit för små. Föredraget var tankeväckande och Tony Marson berättade också om förberedande arbete hans grupp gjort med bland annat enkäter som visat att patienter skulle kunna tänka sig att delta.

Läs hela artikeln

Underbehandling vid Parkinsons sjukdom i komplikationsfas – en förlust för både individ och samhälle

Parkinsons sjukdom är en kronisk progressiv sjukdom med symtom som förändras över tid, vilket kräver behandlingsjusteringar och anpassningar. I komplikationsfasen, då tablettbehandling inte längre är tillräckligt för att hålla symtomen i schack, bör patienten ges möjlighet till avancerad behandling. Men trots att ”rätt behandling till rätt patient i rätt tid” är avgörande för att effekten ska bli optimal får de flesta patienter med Parkinsons sjukdom inte träffa en neurolog mer än högst en gång om året. Det kan leda till att insättningen av avancerad behandling fördröjs eller inte längre är lämplig. Här resonerar Per Odin, Nil Dizdar Segrell och Carina Hellqvist kring orsakerna till underbehandlingen och hur man kan komma till rätta med den.

För den som drabbas av Parkinsons sjukdom ger peroral behandling ofta god effekt under flera år, men med tiden blir varaktigheten av varje dos allt kortare. Då uppstår ofta fluktuationer, det vill säga perioder då behandlingen har god effekt (”on”) varvat med perioder med dålig effekt i form av dosglapp (”off”) eller överrörlighet (dyskinesier).

När patienten trots optimerad peroral behandling får betydande problem med fluktuationer och/eller dyskinesier ska utredning inför avancerad terapi övervägas. De behandlingar som finns att tillgå i denna så kallade komplikationsfas är dels djupelektrodstimulering (deep brain stimulation, DBS) och dels pumpbehandling, som innebär att läkemedlet administreras antingen subkutant (apomorfinpump, produodopapump) eller via en PEG till tunntarmen (duodopapump, lecigonpump). Det finns inga randomiserade jämförande studier mellan dessa behandlingsalternativ så det är upp till ansvarig läkare att, tillsammans med patienten, väga deras respektive för- och nackdelar mot varandra.

Tidsaspekten avgörande
Vid en progressiv sjukdom som Parkinson är det viktigt att följa patienten över tid för att se hur sjukdomen utvecklas och om behandlingen behöver justeras. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer bör personer med Parkinsons sjukdom erbjudas undersökning av läkare med betydande erfarenhet av Parkinsons sjukdom minst två gånger om året, men verkligheten är en annan. De flesta svenska sjukhus kan inte erbjuda ens ett besök per år.

I Lund räknar man med att patienterna får träffa en neurolog med drygt ett års intervall i genomsnitt. Däremellan finns dock möjlighet till telefonkontakt.

– Men patienterna borde ha fler läkarbesök, säger Per Odin. Tätare kontakt ger bättre kontinuitet i vården och gör att man kan agera snabbare när det sker en förändring i patientens sjukdomsbild.

I Linköping är besökstätheten betydligt högre. Här får patienterna träffa en neurolog i genomsnitt 1,7 gånger per år, vilket motsvarar ett besök var sjunde månad.

– Men det är inte tillräckligt, säger Carina Hellqvist. De avancerade behandlingarna har gjort att vårdbehovet har förändrats och vi har svårt att tillgodose det. Rutinerna inom sjukvården bygger fortfarande på att besöken planeras in med ett visst tidsintervall och vården har ännu inte lyckats anpassa sig till att låta patientens behov styra.

Nil Dizdar Segrell förklarar att en annan konsekvens blir att tillgången till vård även påverkas av förmågan hos patient och anhöriga att ställa krav på vården.

– Visst finns det möjlighet för patienterna att komma tidigare än planerat men för att det verkligen ska ske krävs ofta att de själva driver på, och för orka göra det måste man vara ganska frisk. När det är långt mellan besöken är risken stor att det hinner bli för sent för att behandlingen ska ge bästa möjliga effekt. Dessutom har patienten kanske behövt söka akut vård under väntetiden, vilket inte bara orsakar lidande för individen själv som inte kan få hjälp med sin avancerade behandling på akuten, utan också får negativa effekter på sjukvården genom att köerna till akuten förlängs.

Flera möjliga lösningar
Ett sätt att öka antalet läkarbesök för patienter med Parkinsons sjukdom kan enligt Per Odin vara att korta ned besökstiden, en annan att avlasta läkarna genom att lägga över allt arbete som inte måste göras av läkare på annan personal. Även ekonomiska incitament kan bidra till fler besök.

Läs hela artikeln

Blodprov kan utesluta begynnande demens

Forskare vid Karolinska Institutet har visat hur några specifika biomarkörer i blod hos kognitivt friska äldre kan förutsäga utvecklingen av demens upp till tio år innan diagnos. En ny studie publicerad i Nature Medicine har undersökt några specifika biomarkörers möjligheter att förutsäga demens, inklusive Alzheimers sjukdom, hos kognitivt friska äldre upp till tio år innan faktisk diagnos. Bland biomarkörerna fanns p-tau217, Neurofilament Light (NfL) och Glial Fibrillary Acidic Protein (GFAP).

Prover från drygt 2 000 personer Tidigare forskning har pekat på att dessa biomarkörer skulle kunna vara till hjälp vid tidig demensdiagnostik, men de flesta studier som gjorts har handlat om personer som redan sökt vård för kognitiva besvär, till exempel minnesproblem.

För att bedöma biomarkörernas prediktiva värde i den allmänna befolkningen krävdes en större populationsbaserad studie.

I den här studien analyserades blodprover från drygt 2 100 personer över 60 år. Den leddes av forskare vid Aging Research Center vid Karolinska Institutet i samarbete med SciLifeLab och Kungliga Tekniska Högskolan i Stockholm.

Deltagarna följdes över tid för att se om de utvecklade demens. Vid en uppföljning tio år senare hade 17 procent av deltagarna utvecklat demens. Träffsäkerheten för biomarkörerna som användes i studien visade sig vara upp till 83 procent.

– Det är lovande resultat, särskilt med tanke på det stora tidsintervallet mellan testning och diagnos. Det visar att det är möjligt att på ett tillförlitligt sätt identifiera individer som kommer att utveckla demens och de som kommer att förbli friska, säger Giulia Grande (bilden), biträdande lektor vid institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet, och studiens förstaförfattare.

Lovande biomarkörer
– Våra resultat tyder också på att om en individ har låga nivåer av dessa biomarkörer, är risken att utveckla demens under det kommande decenniet minimal. Det skulle alltså kunna ge lugnande besked till personer som oroar sig för sin kognitiva hälsa, eftersom det utesluter demens, säger Davide Vetrano (bilden), docent vid samma institution och studiens sisteförfattare.

Läs hela artikeln