Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

SWEMODIS

SWEMODIS PARKINSONMÖTE 13–14 OKTOBER
Den 13–14 oktober anordnades det tredje årliga utbildningsmötet under rubriken ”Behandling av Parkinsons sjukdom i komplikationsfas”, som fokuserar på möjliga åtgärder då tablettbehandling inte längre är tillräcklig. Under mötet samlades neurologer, geriatriker och parkinsonsjuksköterskor för inhämtning av ny kunskap och utbyte av erfarenheter. Här sammanfattas några av de många intressanta föredragen.

Professor Alexander Storch, psykiater och forskare vid universitetet i Dresden, Tyskland, talade om icke-motoriska symtom som fluktuerar mellan motoriska ON- och OFFperioder. Icke-motoriska symtom som är vanligare eller svårare i OFF är bland annat ångest, trötthet, depression och smärta, medan eufori, mental hyperaktivitet och hallucinationer är vanligare i ON. Man räknar med att omkring var tredje parkinsonpatient drabbas av icke-motoriska fluktuationer.
– Allvarlighetsgraden hos de icke-motoriska symtom som uppträder i OFF varierar; ibland är symtomen svåra, ibland lätta. Det gör det svårt för den drabbade att planera sin dag, och livskvaliteten för dessa patienter är därför ofta sämre än för dem som inte lider av icke-motoriska fluktuationer, förklarade Alexander Storch.
Man har nyligen kunnat visa att icke-motoriska fluktuationer är vanligare bland kvinnor än bland män De icke-motoriska fluktuationerna bedöms alltid i förhållande till de motoriska, men i en studie har professor Storchs forskargrupp undersökt om icke-motoriska fluktuationer även förekommer oberoende av motoriska dito.2 I studien användes dagböcker som patienterna fick fylla i varje timme under fem dagar. Resultaten visade att icke-motoriskt OFF förekom under motoriskt ON vid vissa tidpunkter under dagen, och att övergången mellan motoriskt och icke-motoriskt ON respektive OFF inte alltid ägde rum samtidigt. Samtidig övergång skedde för kognitiva symtom som koncentrationsförmåga, minne och inlärning, liksom för humörförändringar, medan symtom som trötthet och yrsel verkade vara oberoende av de motoriska fluktuationerna.

Läs hela referatet som PDF

ECTRIMS 2017 – London

ECTRIMS 2017 – London
Kan ECTRIMS fortsätta att växa och samla fler deltagare varje år? Den frågan ställs av Magnhild Sandberg, docent i neurologi och överläkare vid Universitetssjukhuset i Lund, som här bidrar med ett referat från den 32:a och senaste ECTRIMS-kongressen i London.

Jag har vid ett tidigare tillfälle skrivit att det som kom att bli ECTRIMS (European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis) tog sina första andetag under ett möte i Nijmegen i Nederländerna 1985. Där samlades ett drygt 100-tal kollegor med särskilt intresse för multipel skleros (MS) för att förmå EU att bidra ekonomiskt till europeisk MS-forskning. Detta blev också det lyckosamma resultatet. Sedan dess har ECTRIMS växt nästan exponentiellt. Årets ECTRIMS-kongress samlade närmare 10.000 deltagare från världens alla hörn i ett London som välkomnade gästerna med högsommarvärme! I år samsades man för andra gången med RIMS (Rehabilitation in MS). Programmet följde upplägget från tidigare års utgåvor. Dagen före den egentliga kongressen gav man ”Teaching Courses”, i år sjutton till antalet; under lunchtimmen en föreläsning med European Charcot Foundation som värd och på eftermiddagen ”Young Scientific Investigators’ Session” respektive ”Nurses’ Session”.

Den egentliga kongressen inleddes på torsdagsförmiddagen med en plenarsession med Xavier Montalban (President ECTRIMS) och David Miller (Vice President ECTRIMS) som moderatorer. Under de följande två och en halv dagarna följde en lång rad muntliga presentationer samt två omfattande postersessioner med sammanlagt 1674 (!) posters enligt programmet och därtill e-posters. Det ständigt ökande antalet presentationer och posters för onekligen med sig problem. Som exempel kan nämnas att 5–6 Teaching Courses gavs samtidigt, att tre ”Hot Topics” gavs samtidigt liksom tre ”Parallel Sessions” med muntliga presentationer. Man upplevde hela tiden ”konflikter” när man måste välja, särskilt som det visade sig omöjligt att gå från en session till en annan, eftersom avstånden mellan sessionssalarna var stora. Vi är många som önskar att kongressen förlängdes med åtminstone en dag eller att kongressprogrammet startade tidigare på morgonen och slutade senare på dagen för att reducera antalet ”konflikter”. Det fungerar på AAN, så varför inte på ECTRIMS?! Från ett vetenskapligt perspektiv kändes det stora antalet ”satelliter” mycket tveksamt, framför allt eftersom företagen får generöst tilltagna tider ”på bästa sändningstid” för sina presentationer: 08.00–08.45, 13–14 samt 18–19. Så startade då ECTRIMS på torsdagsförmiddagen med en öppningsceremoni som inleddes med The British Imperial Military Band som musicerade i röda uniformer till publikens förtjusning!

Läs hela referatet som PDF

SVAR på replik från den neurokirurgiska föreningen

SVAR på replik från den neurokirurgiska föreningen
Neurologi i Sverige 4/2016, ARUBA-studien från ESOC
Repliksvar text version 1, 2016-10-27:

Varje gång man är osäker huruvida man ska behandla eller inte bör man randomisera

Den bästa medicinska kunskapen kommer från randomiserade, kontrollerade studier (RCT). ARUBA (A Randomised trial of Unruptured Brain Arteriovenous malformations) [1] är den hittills enda RCT av icke-brusten arteriovenös missbildning i hjärnan (AVM). Svensk Neurokirurgisk Förening har framfört kritik mot studien och de hävdar att icke-rupturerade cerebrala AVM skall behandlas även efter ARUBA. I huvudsak anger de två argument som jag har fått möjlighet att bemöta.

Men innan jag svarar på detta är det viktigt att rekapitulera vad ARUBA handlar om. Syftet med ARUBA var att jämföra medicinsk behandling med intervention (kirurgi, endovaskulär intervention, strålbehandling eller en kombination av behandlingar) i de fall det förelåg klinisk jämvikt (clinical equipoise). Begreppet klinisk jämvikt myntades 1987 av Benjamin Freedman [2] och innebär att det föreligger klinisk jämvikt när man inte vet vilken behandling som är bäst för en patient. I ARUBA:s fall innebar det att varje team endast randomiserade när man var osäker på vilken behandling som gynnade patienten. Studien handlar inte om graden av obliteration av ett AVM. I de fall teamet var säkert på att behandlingen skulle genomföras, då randomiserade man inte; detta gjordes bara i fall när man var osäker.

  • Behandlingen som gavs i interventionsgruppen var otillräcklig och inte förenlig med internationella rekommendationer.

Svensk Neurokirurgisk Förening skriver att syftet med behandlingen ska vara en fullständig obliteration av AVM:et eftersom detta minskar risken för blödning. Detta förefaller logiskt, men i själva verket är graden av obliteration ett surrogatmått.

För patienten med AVM är det funktionsnedsättning, stroke och död som är betydelsefullt, inte graden av tätning av en kärlmissbildning.

ARUBA var en pragmatisk studie [3], dvs en studie som vill svara på hur en behandling fungerar i klinisk verklighet. Inom neurokirurgin varierar behandlingstraditionerna kraftigt, inte bara mellan länder, utan mellan olika center i ett litet land som Sverige. Detta var anledningen till varför man tillät varje center att avgöra behandlingen: Kirurgi, endovaskulär intervention, strålbehandling eller en kombination av behandlingar. För att spegla verkligheten. Bedömningen av klinisk jämvikt (clinical equipoise) varierar över världen och eftersom 39 center i 9 länder var aktiva i ARUBA är det sannolikt att flera olika traditioner finns representerade.

ARUBA har mött mycket aktivt motstånd från flera neurokirurger och det har säkert bidragit till att andelen som genomgick operation var låg. Gruppen där kirurgi ingick, med eller utan annan behandling, bestod av 22 patienter och antalet som enbart behandlades med kirurgi var låg, endast 7 individer [4]. Jag tycker att det är orättvist att anklaga ARUBA-prövarna för en låg andel kirurgi när de i själva verket välkomnade alla i studien och att prövarna från många håll möttes av motstånd. Det hade varit mycket mer konstruktivt att inkludera individer i studien.

  • Studien hade en alltför kort uppföljningstid på endast 33 månader.

Resultaten vid 5-årsuppföljningen har presenteras i USA i februari [4] och i Europa i maj, men författarna till studien har ännu inte sänt in något manuskript [5]. Det som finns i litteraturen är artikeln från 2014 och jag delar Svensk Neurokirurgisk Förenings åsikt om att uppföljning på 33 månader är kort. Tyvärr saknar vi längre uppföljningar från flertalet randomiserade kontrollerade studier (RCT). Faktum är 33 månader längre än de flesta andra RCT inom neurosfären. Inom strokeområdet finns det bara en studie som följer patienter längre än 18 månader. De flesta avslutar efter 3 månader. Det samma gäller för studier av multipel skleros, där man ger potenta läkemedel som påverkar immunsystemet. Gruppen som leder ARUBA har ansökt men inte lyckas att få medel för att följa kohorten in i framtiden.

Vid läkemedelsstudier krävs det normalt två randomiserade, kontrollerade studier som pekar i samma riktning för att få en behandling godkänd. ARUBA visade att intervention ökade risken för skada; Numbers Needed to Harm (NNH) var 5 [4]. ARUBA var så entydigt positiv och jag skulle välkomna ytterligare en studie inom området, speciellt för patienter med Spetzler-Martin 1 och 2. Om en sådan skulle vara aktuell hoppas jag att svenska läkare kunde bidra med utformning och inkludering i denna studie. Varje gång man är osäker huruvida man ska behandla eller inte bör man randomisera.

Erik Lundström
Sektionsöverläkare i neurologi, strokeavdelning R15
Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
[email protected]

REFERENSER

  1. Mohr JP, Parides MK, Stapf C, Moquete E, Moy CS, Overbey JR, Salman RA-S, Vicaut E, Young WL, Houdart E, Cordonnier C, Stefani MA, Hartmann A, von Kummer R, Biondi A, Berkefeld J, Klijn CJM, Harkness K, Libman R, Barreau X, Moskowitz AJ. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial. Lancet 2014; 383:614–621.

2 Freedman, B. Equipoise and the ethics of clinical research. N Engl J Med 1987: 317(3):141–145.

  1. Ford I, Norrie J. Pragmatic Trials. N Engl J Med 2016 Aug 4; 375(5):454-63.
  2. Staph C et al. A Randomized trial of Unruptured Brain AVMs 5-year outcomes by treatment modalities. Presentation at American Heart Association (AHA) 18 Feb 2016. http://professional.heart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/@scon/documents/downloadable/ucm_481657.pdf
  3. Staph C. Personligt meddelat via e-post.

Debattreplik till – Icke-rupturerade cerebrala AVM skall behandlas även efter ARUBA

Neurologi i Sverige, Replik till referat i NIS 3/2016

 

Icke-rupturerade cerebrala AVM skall behandlas även efter ARUBA

– replik till referat i Neurologi i Sverige 3/2016

I nummer 3/2016 refereras den randomiserade studien ARUBA om behandling av cerebrala arteriovenösa malformationer (CAVM). Man konkluderar att behandlingsrisken (stroke eller död) vid CAVM hos patienter som ej haft en blödning är större än risken att få en spontan blödning [1]. Studien har fått stort genomslag, men hård kritik har riktats mot svagheter i studiens design [2-5].

CAVM är en heterogen grupp, alltifrån mm-stora ytliga nystan i en funktionellt ”tyst” del av hjärnan till de som omfattar en hel hemisfär. Både indikation för och utformning av behandling skräddarsys för varje patient efter diskussion i ett multidisciplinärt team med vaskulärt inriktad neurokirurg, neurointerventionist, strålbehandlingsspecialist och strokeinriktad neurolog. Risken för spontanruptur vid icke-rupturerade CAVM har i flera studier visat sig ligga kring 2 procent per år, där cirka hälften av patienterna får ett bestående deficit [6,7]. CAVM kan dessutom ha associerade symtom som beror på retningsfenomen av omgivande hjärnvävnad och minskad genomblödning av den normala hjärnvävnaden på grund av den patologiska shuntningen. Det kan röra sig om kramper, pareser, balansstörning, huvudvärk, yrsel, synstörningar, dysfasi och kognitiv dysfunktion.

Vid bedömning av behandlingsindikation för patienter med icke-rupturerade CAVM, måste behandlingsrisken vägas mot risken för att få en blödning under återstående förväntad livslängd. För att kunna göra en analys av detta måste man ta hänsyn till fyra saker: risken för spontanruptur med permanent deficit/död, risken för permanent deficit /död med behandling, behandlingens effekt (obliterationsfrekvens) och förekomst av symtom.

Behandling av CAVM kan göras med tre olika metoder: mikrokirurgisk resektion, embolisering samt stereotaktisk strålbehandling, där metoderna kan användas separat eller kombinerat.

En vedertagen klassifikation av CAVM är Spetzler-Martin-skalan som klassar CAVM från 1–5 utifrån behandlingsrisk för kirurgi, där storlek, lokalisation och dränagemönster räknas in [8].

Behandlingsrisken varierar beroende på behandlingsmetod. Enligt en metaanalys med totalt >13.000 patienter var komplikationsfrekvensen med permanent deficit eller död 7,4 procent för kirurgi, 5,1 procent efter strålning och 6,6 procent efter embolisering. CAVM grad 1–2 lämpar sig väl för kirurgisk behandling, med risk för permanent deficit på knappt 10 procent [4,9].

De två viktigaste svagheterna i ARUBA är följande:

  1. Behandlingen som gavs i interventionsgruppen var otillräcklig och inte förenlig med internationella rekommendationer.

Målet med behandling av CAVM är en fullständig obliteration av CAVM:et. Föreligger en rest, om än liten, kvarstår blödningsrisken. Designen av studien var sådan att valfri behandlingsmetod kunde användas i interventionsgruppen. Spetzler-Martin-grad 1–2 CAVM förekom hos majoriteten (68%) av patienterna som inkluderades i ARUBA-studien. För dessa CAVM rekommenderas vanligtvis kirurgisk extirpation med eller utan embolisering med risk för permanent deficit på knappt 10 procent [4,9] och mortalitet nära 0. Obliterationsfrekvens med kirurgi är 96 procent. Vid embolisering oblitereras bara 13 procent, och vid stereotaktisk strålbehandling 38 procent [9]. Effekten av strålbehandling är dessutom fördröjd och tar 2–4 år.

Men i ARUBA opererades bara 18 procent av patienterna. I de övriga fallen användes enbart embolisering (32%), embolisering + stereotaktisk strålbehandling (16%) eller stereotaktisk strålbehandling (33%).

Det betyder att majoriteten av de strålade patienterna i ARUBA troligen inte har uppnått behandlingsmålet med obliteration av CAVM:et. Därmed kan man förvänta sig en högre risk för stroke och död då patienterna utsattes inte bara för behandlingsrisken utan även för den underliggande blödningsrisken i fallen med otillräckligt behandlade CAVM.

Tyvärr redovisas inte obliterationsfrekvensen efter behandling av CAVM i ARUBA.

  1. Studien hade en alltför kort uppföljningstid på endast 33 månader.

Vid profylaktisk interventionell behandling är det självklart med en förhöjd behandlingsrisk i det korta perspektivet. Interventionsdagen är risken för deficit högst för kirurgi och embolisering. CAVM ses i första hand hos barn och unga vuxna (<50 år). Behandlingsresultatet skall då jämföras med naturalförloppet på minst 20, helst 30-40 års sikt. I en långtidsuppföljning av patienter med CAVM med och utan behandling kunde man påvisa en ökad mortalitet i den icke-behandlade gruppen, medan patienter med oblitererat CAVM hade en mortalitet jämförbar med normalpopulationen [10]. ARUBA fortsätter som en observationell studie i ytterligare några år, men med de suboptimala behandlingsval som beskrivits ovan kommer dessa resultat ha begränsat kliniskt värde.

ARUBA bekräftar att blödningsrisken vid icke-rupturerade CAVM är ca 2 procent per år och lär oss att patienter med <15 års förväntad överlevnad inte skall behandlas, om man endast behandlar med strålning eller embolisering i majoriteten av fallen.

Att med denna studies bristfälliga underlag okritiskt underlåta att behandla alla patienter med icke-rupturerade CAVM är att utsätta patienterna för en onödig risk för blödning med stroke eller död som följd.

För Svensk Neurokirurgisk Förening,

Daniel Nilsson, överläkare i neurokirurgi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Magnus Tisell, Ordförande i Svensk Neurokirurgisk Förening

 

Referenser

  1. Mohr JP, Parides MK, Stapf C, et al. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial. Lancet 2014; 383:614-621.
  2. Bambakidis NC, Cockroft KM, Hirsch JA, et al. The case against a randomized trial of unruptured brain arteriovenous malformations: misinterpretation of a flawed study. Stroke 2014; 45:2808-2810.
  3. Cockroft KM, Jayaraman MV, Amin-Hanjani S, et al. A perfect storm: how a randomized trial of unruptured brain arteriovenous malformations’ (ARUBA’s) trial design challenges notions of external validity. Stroke 2012; 43:1979-1981.
  4. Potts MB, Lau D, Abla AA, et al. Current surgical results with low-grade brain arteriovenous malformations. J Neurosurg 2015; 122:912-920.
  5. Proust F, Roche PH, Meling TR.Does ARUBA study improve our knowledge as regards the management of unruptured brain arteriovenous malformations? Neuro-Chirurgie 2014; 60:2-4.
  6. Hernesniemi JA, Dashti R, Juvela S, et al. Natural history of brain arteriovenous malformations: a long-term follow-up study of risk of hemorrhage in 238 patients. Neurosurgery 2008; 63:823-829; discussion 829-831
  7. Molina CA, Selim MH. Unruptured brain arteriovenous malformations: keep calm or dance in a minefield. Stroke 2014; 45:1543-1544.
  8. Spetzler RF, Martin NA. A proposed grading system for arteriovenous malformations. J Neurosurg 1986; 65:476-483
  9. van Beijnum J, van der Worp HB, Buis DR, et al. Treatment of brain arteriovenous malformations: a systematic review and meta-analysis. Jama 2011; 306:2011-2019
  10. Laakso A, Dashti R, Seppanen J, et al. Long-term excess mortality in 623 patients with brain arteriovenous malformations. Neurosurgery 2008; 63:244-253; discussion 253-245

 

Nationella riktlinjer för vård av MS och Parkinsons sjukdom

Nationella riktlinjer för vård av MS och Parkinsons sjukdom
Socialstyrelsen har med start hösten 2014 tagit fram de första nationella riktlinjerna för vård av MS och Parkinsons sjukdom. Riktlinjerna har nu varit ute på remiss för inhämtning av synpunkter och kritik och kommer att ta sin slut giltiga form i slutet av 2016. Under våren hölls regionala seminarier för information, diskussion och analys av vilka konsekvenser de föreslagna riktlinjerna kan få för hälso- och sjukvården i Sverige. Riktlinjerna utgör rekommendationer som ska fungera som stöd för styrning och fördelning av resurser vid vård av MS och Parkinsons sjukdom, samt som under lag för öppna och systematiska prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Riktlinjerna riktar sig i första hand till politiker, tjänstemän, verksamhetschefer och andra ledare inom sjuk vården, men även till yrkesverksamma inom vård och omsorg.

Processen för rekommendationerna har omfattat att identifiera tillstånd som är väsentliga för MS och Parkinsons sjukdom och para ihop dessa med relevanta åtgärder. Ett vetenskapligt kunskapsunderlag har tagits fram för värdering av varje tillstånds- och åtgärdspar och utifrån detta har en gradering av det vetenskapliga underlaget gjorts enligt GRADE (starkt, måttligt starkt, begränsat, otillräckligt). Därefter har en prioritering gjorts utifrån tillståndens svårighetsgrad, åtgärdernas effekt samt kostnadseffektivitet. I de fall där vetenskapligt underlag saknats har värdering av åtgärdens effekt gjorts utifrån beprövad erfarenhet med hjälp av ett systematiskt konsensusförfarande.

RIKTLINJER FÖR MS
En prevalensmätning för 31 december 2008 visade att ca 17.500 individer hade MS i Sverige med en könsfördelning på 2,35 gånger fler kvinnor än män (Ahlgren et al, 2010). Idag skattas antalet personer med MS i Sverige till ca 20.000 med ca 900–1.000 nya fall årligen (Ahlgren et al, 2014). De flesta insjuknar mellan 20 och 45 år, men prevalensen är högst mellan 45 och 70 års ålder, då 1 av 200 kvinnor har MS. Utan behandling leder MS ofta till funktionsnedsättningar som ger konsekvenser psykiskt, socialt och medicinskt med stora hälsoekonomiska effekter för samhället. Med ökad grad av funktionsnedsättning minskar livskvalitet och arbetsförmåga, och kostnaderna för MS ökar dramatiskt vid svårare funktionsnedsättningar (Kobelt et al, 2005). Sjukdomens svårighetsgrad understryks av en förkortad livslängd på 7–14 år (Scalfari et al, 2013). Sedan drygt 20 år tillbaka kan den bakomliggande sjukdomsdrivande MS-inflammationen hämmas med immunmodulerande behandling. Därmed kan sjukdomsförloppet ändras och risken för funktionsnedsättningar minska. Tidig diagnos och tidigt påbörjad immunmodulerande behandling har sannolikt stor betydelse för en förbättrad prognos. Riktlinjerna tar upp diagnostik, immunmodulerande och symtomatiska behandlingar. Multidisciplinära MS-team, tillgång till MS-sjuksköterska och sammanhängande teamrehabilitering har lyfts fram i riktlinjerna som viktiga komponenter i MS-vården. Ett allsidigt omhändertagande av personer med MS eftersträvas. För att säkerställa säker behandling och kontinuerlig utvärdering föreslås att resurser ska avsättas för klinisk och radiologisk monitorering av sjukdomen.

Läs hela artikeln som PDF