Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Persisterande foramen ovale vid kryptogen stroke – Ny rekommendation i nationella riktlinjer

Persisterande foramen ovale vid kryptogen stroke – Ny rekommendation i nationella riktlinjer

Persisterande foramen ovale (PFO) är en vanlig anomali som finns hos 25 procent av befolkningen och som kan vara en orsak till kryptogen stroke, framför allt hos unga individer. Nya forskningsstudier visar att slutning av PFO tillsammans med behandling med antiaggregantia minskar risken för ny stroke jämfört med enbart medicinsk behandling. Resultaten gör att slutning nu rekommenderas inom 6 månader hos unga patienter med kryptogen stroke. Läs mer i denna artikel av Maria Lantz, neurolog och med dr, Tema Neuro, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.

Varje år drabbas omkring 25.000 individer i Sverige av stroke. I ungefär 20 procent av fallen hittar man ingen underliggande orsak, så kallad kryptogen stroke. Persisterande foramen ovale (PFO, ) är en vanlig hjärtanomali som finns hos en fjärdedel av befolkningen och innebär en ökad risk för paradoxal embolisering. Indikationen för slutning av PFO efter stroke har tidigare varit omdebatterad, men under det senaste året har det publicerats studier som visat på en signifikant riskreduktion för ny stroke vid slutning av PFO i kombination med antiaggregantia, jämfört med enbart antiaggregantia. Resultaten har lett till att slutning av PFO vid kryptogen stroke får hög prioritet i Socialstyrelsens nya riktlinjer för vård vid stroke.

VAD ÄR PFO?
PFO är en vanlig anomali i hjärtat som förekommer hos ungefär 25 procent av befolkningen. Foramen ovale är en del av fostercirkulationen och fungerar då som en förbindelse mellan höger och vänster förmak. Detta möjliggör för syrerikt blod att ta sig direkt från vensidan till vänster förmak och ut i stora kretsloppet utan att först passera lungorna. Efter födseln sluts vanligtvis foramen ovale, men hos en relativt stor del av befolkningen sker inte detta utan öppningen kvarstår upp i vuxen ålder. PFO förekommer ibland tillsammans med ett förmaksseptumaneurysm, som innebär att den ena septumväggen är överrörlig och böljar som ett draperi i foramen ovale. PFO har ingen hemodynamisk betydelse men ger förutsättning för paradoxal embolisering, vilket innebär att proppar från vensystemet går direkt till systemcirkulationen istället för att gå till lungorna. Utöver att det kan ge en ökad risk för stroke, är det också kopplat till tillstånd som migrän, dykarsjuka och obstruktivt sömn apnésyndrom.

Läs hela artikeln som PDF

Nya nationella riktlinjer för vård vid epilepsi

Nya nationella riktlinjer för vård vid epilepsi

Socialstyrelsens nationella riktlinjer baseras på aktuell forskning och beprövad erfarenhet. Riktlinjerna syftar till att barn och vuxna med epilepsi i Sverige ska få en så god och jämlik vård som möjligt. Riktlinjerna ska också vara ett stöd vid beslut om prioriteringar och resursfördelning inom sjukvården. 2016 fick Socialstyrelsen regeringens uppdrag att ta fram riktlinjer för vård vid epilepsi hos barn och vuxna. I denna artikel presenteras de centrala budskapen i remissversionen av de nya nationella riktlinjerna för vård vid epilepsi.1 Riktlinjerna i sin helhet finns att läsa på Socialstyrelsens webbplats, www.socialstyrelsen.se.

TIDIG OCH RÄTT DIAGNOS
Epilepsidiagnos ställs utifrån en klinisk bedömning, det vill säga anamnes från patient och närstående och anfallsbeskrivning från vittne. Underlaget är ofta bristfälligt vilket medför att en epilepsidiagnos kan vara svår att ställa. Konsekvenserna kan bli allvarliga både för dem som får en felaktig epilepsidiagnos och för dem där diagnosen fördröjs. Ett snabbt
omhändertagande och tillgång till expertis ökar chansen till tidig och korrekt diagnos. Riktlinjerna lyfter fram att tidig konsultation hos läkare med erfarenhet av epilepsi bör ske, senast nästkommande vardag efter det misstänkta anfallet som föranlett sjukvårdskontakten. Då ökar möjligheten att tidigt sortera ut oprovocerade epileptiska anfall från akutsymtomatiska epileptiska anfall och andra differentialdiagnoser, till exempel synkope, vasovagala kramper, etc. Adekvat fortsatt utredning och uppföljning bör initieras. Strukturella förändringar i hjärnan kan vara orsak till epileptiska anfall och magnetkameraundersökning (MR) identifierar över 20 procent fler strukturella förändringar än datortomografi. När neuroradiologisk utredning är indicerad vid epileptiska anfall är det således MR som bör erbjudas. I den akuta fasen kan elektroencefalografi (EEG) inom 24 timmar öka chansen att fånga epileptiform aktivitet jämfört med om EEG görs senare. Sömn-EEG upptäcker också epileptiform aktivitet i högre grad än EEG enligt standard. Det
föreligger stor brist på neurofysiologer och biomedicinska analytiker vilket gör att remiss till EEG, oavsett tidsintervall från ett möjligt epileptiskt anfall, behöver vara en noga övervägd åtgärd. Om den kliniska symtombilden ger en klar diagnos behövs inget EEG. När den initiala bedömningen gjorts av läkare med erfarenhet av epilepsi kan remisser till de undersökningar som är indicerade gå iväg i akutskedet och svar från exempelvis EEG och MR kan föreligga vid nybesök och neurologisk bedömning.
Även om ett första epileptiskt anfall är dramatiskt och föranleder insatser på en akutmottagning dröjer det ofta alltför lång tid till poliklinisk uppföljning. Information kan vara svår för patienten och även för närstående att ta in dygnet efter ett anfall. Oro och osäkerhet hos patient och närstående innebär en stor påfrestning. Ett nybesök med neurologisk bedömning hos läkare med erfarenhet och aktuell kunskap om epilepsi bör ske inom 4 veckor för barn över två år, ungdomar och vuxna, när den akuta bedömningen gett misstanke om ett oprovocerat epileptiskt anfall. Barn under två år bör oftast läggas in för utredning, men om detta inte görs bör nybesök ske inom 2 veckor. Därefter bör uppföljning hos läkaren ske inom sex månader från det akuta insjuknandet oavsett om diagnos ställts eller ej.

Läs hela artikeln som PDF

Orupssjukhuset – Här tränas patienterna till ett nytt liv

Orupssjukhuset – Här tränas patienterna till ett nytt liv

En svår skada på hjärna eller ryggmärg kan förändra livet för alltid. De enklaste saker har blivit svåra och kan kännas helt omöjliga. Med Orupssjukhusets rehabilitering får patienterna hjälp att klara av sin nya tillvaro.

Det ringer i Hélène Pessahs mobil. Hon svarar, lyssnar och lovar att visst, hon ska ta hand om ärendet så snart hon kan. Det var en läkare som bad henne förklara för en patient varför den inte får en plats på Orupssjukhuset.

– Det är det vanligaste här. Klagomålen kommer inte från de patienter vi har, utan från dem som vi inte tar emot, säger Hélène Pessah. Andreas Alfvén håller med, och kallar det ”rehabiliteringsmedicinen i ett nötskal”:
– Vi måste hela tiden titta på var våra resurser gör mest nytta.

Hélène Pessah är sektionschef för neurologi och rehabiliteringsmedicin vid Skånes universitetssjukhus och överläkare vid Orupssjukhuset, Andreas Alfvén är sjuksköterska och enhetschef. Egentligen är Orupssjukhuset inget eget sjukhus längre utan en satellit till Skånes universitetssjukhus – en samling byggnader i utkanten av Höör med bokar och vitsippor som närmsta grannar. De äldsta delarna är från 1910-talet och från de övre våningarna är utsikten över Ringsjön fantastisk. Från början var Orupssjukhuset ett sanatorium, men nu är det en annan typ av vård som bedrivs här: rehabilitering av hjärn- och ryggmärgsskadade. Rehabilitering är en ovanlig sorts vård, konstaterar kollegorna. Man kan säga att det handlar om hjälp till självhjälp.

– Folk förknippar rehabilitering med fysisk träning. Och visst, det är en av de saker som ingår. Men totalt sett handlar det om att ta ett helhetsgrepp om någons liv, säger Andreas Alfvén.

REHABILITERING LITEN DEL AV DEN SVENSKA VÅRDEN
På Orupssjukhuset finns både dagpatienter, som ofta bor på ett vandrarhem i närheten under behandlingstiden, och slutenvårdspatienter som är inlagda i alltifrån några veckor, till flera månader. Det finns de som återkommer flera gånger, för ytterligare rehabilitering eller för att försöka uppnå det de inte orkade med första gången. På Orupssjukhuset får de hjälp att identifiera vad de redan klarar av, och vad de kan träna sig till. För varje patient görs en rehab-plan där man väger in mycket annat än den fysiska hälsan, bland annat bostadstyp och nätverk av anhöriga. I Sverige är rehabilitering en ganska liten del av sjukvården jämfört med andra länder, berättar Hélène Pessah. Här läggs istället stort fokus på akutsjukvården, som ska erbjudas alla på lika villkor. Men rehabilitering på sjukhus är ovanligt och möjligheten till uppföljning i primärvården varierar mycket mellan olika landsting.

– Det skiljer sig mycket från till exempel Tyskland, där man har enorma rehabiliteringssjukhus och folk närmast förväntar sig rehabilitering efter den första vården. Även i de andra nordiska länderna finns mer rehabilitering än i Sverige, säger Hélène Pessah.
Konsekvensen blir att bara patienter med de mest komplicerade problemen och det största behovet kan komma ifråga för vård på Orupssjukhuset. Hit kommer många unga med hjärn- eller ryggmärgsskador efter olyckor, och människor mitt i livet som ska klara av en tillvaro med yrkesarbete och små barn. Hélène Pessah måste ofta göra precis det som läkaren i telefonen bad henne om: förklara varför en viss patient inte erbjuds en plats på Orupssjukhuset, utan får komma till ett kommunalt korttidsboende eller får hjälp hemma.

– Vi måste urskilja den grupp som verkligen behöver komma hit för bästa resultat. Andra kan kanske få precis den vård de behöver i sin närmiljö, säger Hélène Pessah. En kollega kommer in för att visa ett handmålat kort. Hélène Pessah läser det och blir glad. Det är från en patient som kom in och fick träffa ett team, men som inte bedömdes behöva plats på sjukhuset. Ändå blev patienten så nöjd att den ville skicka ett särskilt tack. ”Ni ger trygghet. Ni är en mycket bra grupp.”
Personal från Orupssjukhuset tillbringar mycket tid med att fortbilda och samarbeta med andra vårdinstanser inom hela Skåne. De har kontakt med kommuner om vad patienter behöver i hemmet och skickar team till sjukhus för att läsa patientjournaler, ge rekommendationer och göra bedömningar på plats.

– En del av vårt uppdrag är att flytta ut rehabiliteringskompetens i kommuner och till primärvård. Dessutom behöver insatserna flyttas ut till de platser där patienten finns, där den bor och ska verka, säger Andreas Alfvén.

Läs hela reportaget som PDF

ESOC 2018, Göteborg

ESOC 2018, Göteborg

För fjärde gången i ordningen hölls den europeiska strokeorganisationens konferens (ESOC), som har kommit att bli den största strokekonferensen i världen med mer än 4.500 delegater från 90 länder. Den 16–18 maj i år arrangerades konferensen på Svenska Mässan i Göteborg och lockade allt från studenter till professorer inom alla vårdprofessioner och fick även stort genomslag vetenskapligt, politiskt och i media.

Sammantaget var konferensen engagerande och skulle komma att innehålla ett brett spektrum av områden, från primärprevention till palliativ vård, från specifika interventioner till globala perspektiv inom strokeområdet. Jämfört med tidigare år noterades ett ökat fokus på jämställdhet, inte minst då avgående president i European Stroke Organisation (ESO), Valeria Caso, presenterade en rekordhög andel deltagande kvinnor i konferensen. Lokala och regionala politiker fanns representerade redan vid invigningsceremonin vilket visar på betydelsen av ESOC för Västra Götalandsregionen och att stroke betraktas som ett angeläget område. Regionen har gjort stora förbättringar inom strokevården de senaste åren, där bland annat investeringar inom trombolys- och trombektomibehandling lyftes fram som en viktig framgångsfaktor. Med tanke på konferensens omfattning syftar detta referat inte till att vara heltäckande utan snarare avspegla den bredd av forskning som presenterades samt att göra vissa nedslag i intresseväckande områden.

“A GOAL WITHOUT A PLAN IS JUST A WISH”
Action Plan for Stroke in Europe 2018–2030 presenterades för första gången, av professor Bo Norrving och professor Valeria Caso. Denna handlingsplan är en uppdatering av Helsingborgsdeklarationen och innehåller nu totalt sju domäner, varav Primärprevention och Livet efter stroke adderats till tidigare domäner – Organisation av strokevård; Handläggning av akut stroke; Sekundärprevention och strukturerad uppföljning; Rehabilitering samt Utvärdering av strokevård och kvalitetsuppföljning. Fyra övergripande mål presenterades och planeras vara uppnådda 2030 [Se faktaruta]. För att säkerställa patientperspektivet vid framtagandet av Action Plan har patientorganisationen SAFE (Stroke Alliance For Europe), där svenska Stroke-Riksförbundet är en av medlemmarna, varit delaktiga i arbetet. Värdet av att Livet efter stroke nu även har inkluderats som en domän lyftes fram som en viktig milstolpe för SAFE då livet efter stroke tidigare ofta blivit förbisett. Primärprevention fick ökat fokus, dels som en ny domän och dels som ett av de övergripande målen, vilket välkomnades av WHO:s representant Jill Farrington. Hon betonade även det ekonomiska värdet av preventiva insatser för livsstilssjukdomar.

Läs hela referatet här

13th European Congress on Epileptology

13th European Congress on Epileptology

Den europeiska epilepsikongressen arrangeras vartannat år och ägde denna sensommar rum i Wien. Enligt uppgift samlades omkring 2.600 epilepsiintresserade från hela världen, varav omkring 350 höll egna presentationer. Här är ett referat från kongressen skrivet av Johan Bjellvi, specialistläkare, Epilepsiteamet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

LÄKEMEDELSBEHANDLING
När det gäller läkemedelsbehandling av epilepsi var den stora nyheten att en beredning av cannabisderivatet cannabidiol (CBD) nu har blivit godkänt i USA för behandling av två svåra epilepsisyndrom, Dravets och Lennox-Gastauts syndrom. 1 Merparten av de ogynnsamma psykiatriska effekterna av cannabis härrör från substansen tetrahydrocannabinol, THC. CBD saknar i stort sett dessa biverkningar, men enligt de kliniska prövningarna förekommer framför allt magproblem och trötthet, och det finns interaktioner med andra epilepsiläkemedel. Det är ännu oklart om användningen av CBD kan vidgas till större grupper av patienter med epilepsi. Med hänsyn till att de stora variationerna mellan individer när det gäller effekt av läkemedel vid epilepsi, finns det förhoppningar om att farmakogenetiska studier ska kunna bidra med prognostisk information för ”skräddarsydd” behandling. Hittills har genetisk diagnostik vid epilepsi huvudsakligen haft betydelse för information och genetisk rådgivning, men det finns undantag med stor relevans för behandlingen. Bland annat är det känt att natriumkanalblockerare som karbamazepin bör undvikas vid jonkanalsjukdomar som Dravets synd rom. I en uppmärksammad studie redovisade man en oväntat stor andel jonkanalsjukdomar då man genomförde tidig genetisk analys hos barn med svårbehandlad epilepsi, och man rapporterade dessutom att förändrad behandling minskade anfallsfrekvens och sjukhusinläggningar.2 Fler studier behövs för att bekräfta dessa fynd, och för vuxna är den praktiska betydelsen av genetisk diagnostik i det närmaste helt outforskad.

ATT FÖREBYGGA RISKER VID EPILEPSI
En session och flera fristående presentationer ägnades åt några av de risker som är förknippade med epileptiska anfall eller samsjuklighet vid epilepsi. Rainer Surges, Tyskland, diskuterade plötslig död vid epilepsi, SUDEP (Sudden Unexpected Death in Epilepsy), vilket drabbar 0,22 per 1.000 barn och 1,2 per 1.000 vuxna med epilepsi varje år. Risken är högre vid svårbehandlad fokal epilepsi. SUDEP definieras som plötslig oväntad död med eller utan samtidigt epileptiskt anfall som inte beror på status epilepticus, trauma, drunkning eller annan påvisbar orsak. Komplexa neurofysiologiska mekanismer tros ligga bakom tillståndet, och studier indikerar att tidig återupplivning kan öka chanserna till överlevnad i bevittnade fall. Enligt amerikanska riktlinjer bör alla personer med epilepsi informeras om att det finns en risk för SUDEP, att den trots allt är låg och att den kan minskas om anfallsfrekvensen och framför allt frekvensen av tonisk-kloniska anfall kan reduceras.3 Hjälpmedel som larmar vid epileptiska anfall har rönt stort intresse, och ett av dessa har blivit godkänt i USA som medicinteknisk produkt. Det är viktigt att påpeka att ett larm inte i sig kan påverka risken för SUDEP, utan avsikten är att förbättra övervakningen för högriskindivider. Marco Mula, Storbritannien, tog upp risken för suicid. Enligt Mula kan suicidtankar i viss mån förstås som en adekvat bemästringsstrategi, och det är viktigt att personer inom sjukvården reagerar på sådana signaler. Det är känt att suicidriskbedömning inte ökar risken för suicidtankar, och Mula ansåg att det bör införas i rutinsjukvård för personer med epilepsi. Tim von Oertzen, Österrike, diskuterade risker för olyckor och skador och framhöll att epilepsiläkemedel kan öka risken för osteoporos, särskilt om flera kombineras. Fordonsolyckor är en uppenbar risk för icke-anfallsfria patienter, vilket är tydligt reglerat i körkortsförfattningarna. Cecilie Johannessen Landmark, Norge, talade om att förebygga allvarliga biverkningar av epilepsimediciner. Molekylärgenetiska studier av läkemedelsbiverkningar ligger ännu i sin linda, men det finns ett par viktiga undantag. Vid behandling med karbamazepin ska HLA-typen bestämmas först om patienten kommer från en etnisk grupp där HLAB* 1502 är vanlig, på grund av att risken för allvarliga hudreaktioner är klart förhöjd. Epilepsi med POLG-mutationer är förknippade med en förhöjd risk för leverbiverkningar vid behandling med valproat.

Läs hela artikeln som PDF