Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

HUVUDVÄRK – Aktuella principer och behandlingsstrategier

HUVUDVÄRK – Aktuella principer och behandlingsstrategier

Huvudvärk är ett av våra vanligaste tillstånd, bara migrän drabbar hela 1,5 miljoner människor i Sverige. På grund av detta är det en påtaglig orsak till arbetsfrånvaro och livskvalitetsminskning. Forskningen har den senaste tiden lett till en bättre förståelse av den underliggande patofysiologin vid flera huvudvärkstyper, inte minst migrän, vilket har lett till att flera nya läkemedel kunnat utvecklas med god potential att markant förbättra tillståendet för många drabbade. Detta är ett sammandrag av kursen ”Huvudvärk – Aktuella principer och behandlingsstrategier”, anordnad av Svenska Huvudvärkssällskapet i samarbete med Novartis 21–22 oktober 2019. Kursen var Lipus-certifierad och riktade sig till neurologer, både färdiga specialister och ST-läkare. Innehållet var mycket omfattande och täckte ett mångfacetterat fält av huvudvärksproblematiken, därför har Eric Thelin och Anna Steinberg i detta referat valt att avgränsa sig till avsnittet som fokuserade på migrän.

PATOFYSIOLOGI VID MIGRÄN
Det finns en rad olika teorier om hur migrän uppkommer. Det som traditionellt lärts ut är den vaskulära teorin, där blodkärlen utsätts för en retning som leder till att de först kontraherar (skapar en övergående ischemi som kan ge aura) och sedan en dilatation av kärlen (denna vaskulära dynamik ger den klassiska pulserande huvudvärken). En modernare teori baseras på inflammation, i synnerhet dural inflammation, som en trigger för värken. Cortical spreading depression/depolarisation har också förts fram som en möjlig orsak till aurafenomen och huvudvärken som följer. Nu vet man att en migränattack är mer komplex och har troligen olika specifika cerebrala ursprung, troligen föreligger en kombination av faktorer nämnda ovan. Vid mer kronisk migrän sker en perifer sensitisering. Detta sker troligen på grund av kemisk irritation av inflammatoriska substanser. Till slut fås en central sensitisering med en abnorm aktivitet i thalamus (centrala trigeminala areor) vilket resulterar i mer frekventa och intensiva anfall.

Då alla människor utsätts dagligen för samma triggers, men enbart 15–20 procent av populationen får migrän, finns det troligen olika genetiska predispositioner. Nya genetiska analyser har funnit 144 olika gener som verkar spela en roll i patofysiologin kring migrän. Undersökningar med funktionell magnetkamera (fMRI) har påvisat att blodflödet ändrar sig under migränanfallet. Man ser då aktivitet i hypothalamus under premonitory fasen (fasen före aurafenomen), i visuell cortex under aurafas, i hjärnstam under huvudvärksfasen och hela hjärnan under postdromalfasen.

Det har bedrivits omfattande forskning kring signalsubstanser vid migrän. De perivaskulära nerverna i hjärnan, som troligen spelar en stor roll vid migrän, utnyttjar olika signalsubstanser beroende av om det är sympatiska eller parasympatiska. Initialt trodde man att substans-P var den viktigaste mediatorn och utvecklingen av substans-P-receptorblockare var ett stort fält. I dag ser man däremot att calcitonin generelated peptide (CGRP) verkar spela en större roll. CGRP är en peptid som är en potent vasodilaterare och har därmed en drivande roll i migränattacken. Den har en skyddande roll i den trigeminala reflexen och finns framförallt i dorsalrot- och trigeminusganglion. CGRP medierar sin signal via c-fibrer, receptorerna finns på A delta-fibrer samt satellitceller, som är kraftigt överrepresenterade i trigeminusgangliet. Man kan mäta förhöjda nivåer av CGRP i blod vid migrän med och utan aura. Faktum är att CGRP är den signalsubstans som frisätts vid alla olika typer av huvudvärk, medan exempelvis vasoactive intestinal peptide (VIP) främst frisätts vid kluster- och kronisk paroxysmal huvudvärk.

Den ökande kunskapen kring den underliggande patofysiologin används i den läkemedelsutveckling som finns mot migrän. Triptaner hämmar CGRP-frisättning från trigeminala nerver via att agera som agonist mot presynaptisk 5-HT 1B/D-receptorer. Under de senaste åren har man även utvecklat läkemedel mot CGRP-receptorn. Här finns monoklonala antikroppar framtagna, varav två relativt nyligen fått indikationen kronisk migrän i Sverige. Det pågår en diskussion om dessa läkemedel agerar i centrala nervsystemet eller utanför. Vad gäller triptaner ser man att <3 procent tar sig över blod-hjärnbarriären (BBB), däremot är monoklonala antikroppar, såpass stora att enbart <0,01 procent passerar in i centrala nervsystemet. Evidens pekar på att BBB ej öppnas under ett migränanfall, således agerar antikroppar utanför centrala nervsystemet. Då trigeminusgangliet ligger extraduralt är det troligen därför dessa kan ha en så bra effekt.

Läs hela artikeln

American Epilepsy Society Annual Meeting in Baltimore

American Epilepsy Society Annual Meeting in Baltimore

På Amerikanska Epilepsisällskapets årliga kongress AES i Baltimore avhandlades bland annat epilepsibehandling för kvinnor i fertil ålder, svårigheter med genetisk testning, vikten av anamnesen vid diagnostik av psykogena icke-epileptiska anfall och jakten på biomarkörer. Johan Zelano rapporterar.

Amerikanska epilepsisällskapet (AES) årliga kongress hölls den 5 till 10 december i Baltimore, Maryland. Mötet var som vanligt välbesökt och för en göteborgare kändes (regn)vädret trivsamt välbekant. Utanför mötet rasade en intensiv riksrättsdebatt på TV-kanalerna och för första gången hörde jag politiska åsikter från talarstolarna på AES, exempelvis frustration över vad talaren tyckte var ett oförklarligt motstånd mot allmän finansiering av sjukvården. Sammantaget anades alltså den omtalade politiska polariseringen och innan avresa hade jag i USA-podden fått lära mig att amerikanska etikettexperter råder familjer att vid de kommande högtiderna utse politikdiskussionsfria rum. Presidentsymposiet, som ordnas av AES’ ordförande, handlade i år om evidensbaserad behandling av epilepsi hos kvinnor i fertil ålder. Symposiet föregicks av prisutdelning för framstående insatser inom epilepsifältet. Professor Angela Vincent från Oxford fick Clinical Science Research Award för sitt arbete med immunmedierade sjukdomar.

I tacktalet betonade hon vikten av samarbete mellan kliniker och laboratorieforskare. Professor Torbjörn Tomson från Stockholm har fått Fritz E Dreifuss Award och höll sin prisföreläsning om hur arbetet med stora graviditetsregister och missbildningsrisker verkligen haft betydelse. I registren kan man nu se hur förskrivningsmönstret för kvinnor med epilepsi under graviditet har ändrats. Därtill har missbildningsfrekvensen minskat mellan åren 2000–2005 och 2000–2013 för kvinnor i registren, utan att man sett någon ökning av mängd tonisk-kloniska anfall eller status epilepticus.

Under presidentsymposiet presenterades också hur fosterpåverkan av antiepileptiska läkemedel kan studeras i djurmodeller och kommande metoder för förbättrad dosering av antiepileptika under graviditet. Genom att använda stora datamängder (big data) med koncentrationsbestämningar, läkemedelsegenskaper och genetiska polymorfismer i relevanta enzymer hoppas man med artificiell intelligens kunna utarbeta verktyg för att redan i förväg berättar hur en individuell person bör justera sin dos under graviditet. Kvinnor i fertil ålder var ett populärt ämne även i posterhallen där flera posters handlade om amning, vilket epilepsiorganisationer uppmuntrar. I ett amerikanskt material var amningsfrekvensen hög – närmare 80 procent – men kvinnorna i studien gick på epilepsispecialistcenter. I både Israel och Storbritannien hade man undersökt mer allmänna populationer och sett lägre grad av amning bland kvinnor med epilepsi än kontrollpersoner.

Läs hela referatet

Enkla övningar stärker tuggförmågan vid parkinson

Alzheimerpatienter i Sverige inkluderas i pågående Fas 3-studien av läkemedelskandidaten BAN2401

Alzheimerpatienter i Sverige inkluderas i pågående Fas 3-studien av läkemedelskandidaten BAN2401

BioArctic AB meddelar idag att bolagets partner Eisai inkluderar svenska kliniker i den bekräftande Fas 3-studien av läkemedelskandidaten BAN2401. Rekrytering av patienter med tidig Alzheimers sjukdom kommer att genomföras vid minnesmottagningarna på fyra svenska universitetssjukhus. Den globala studien inleddes under våren 2019 och enligt Eisai förväntas resultat under 2022.

BAN2401 är en antikropp som hjälper kroppen att oskadliggöra ansamlingar av ett felveckat protein, amyloid-beta. BAN2401 angriper skadliga oligomerer och protofibriller som leder till Alzheimers sjukdom. BAN2401 har utvecklats av BioArctic och utlicensierats till Eisai. Resultaten från en Fas 2b-studie i 856 patienter, med tidig Alzheimers sjukdom, visade en minskad klinisk försämring och god tolerabilitet efter 18 månaders behandling. Dessutom observerades en mycket stark reduktion av plack bestående av amyloid-beta i hjärnan och en gynnsam effekt på vissa ämnen i ryggvätskan som speglar minskad grad av nervcellsskador.

Den bekräftande Fas 3-studien av BAN2401 inleddes under våren 2019 i USA och har nu utvidgats till bland annat Kanada, Japan, Sydkorea samt ett antal länder i Europa, däribland Sverige. BioArctics partner Eisai är ansvarig för den kliniska utvecklingen av BAN2401 och resultat av Fas 3-studien förväntas bli klara under 2022.

”Det är glädjande att svenska kliniker nu inkluderas i den globala Fas 3-studien med BAN2401 i patienter med tidig Alzheimers sjukdom. Inte minst då den banbrytande forskning som läkemedelskandidaten är baserad på har sitt ursprung i just Sverige”, säger Tomas Odergren, medicinsk chef, BioArctic AB.

Patienter med tidig Alzheimers sjukdom vid minnesmottagningarna på Akademiska sjukhuset i Uppsala, Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge, Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg och Skånes Universitetssjukhus i Malmö kommer att ha möjlighet att inkluderas i studien.

”Det är engagerande att få bidra till genomförandet av denna viktiga kliniska studie av BAN2401. Bekräftelse av de positiva resultaten från den tidigare genomförda Fas 2b-studien kan leda till ett stort steg framåt i behandlingen av Alzheimers sjukdom”, säger dr Anne Börjesson-Hanson, överläkare vid Tema Åldrande på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge och huvudansvarig prövare för studien i Sverige.

För mer information, vänligen kontakta

Gunilla Osswald, vd, BioArctic AB
E-post: [email protected]
Tel: 08 695 69 30

Jan Mattson, CFO, BioArctic AB
E-post: [email protected]
Tel: 070 352 27 72

Blodprov ger tillförlitlig och tidig diagnos av Alzheimers sjukdom

Blodprov ger tillförlitlig och tidig diagnos av Alzheimers sjukdom

Alzheimers sjukdom är en komplex och svårdiagnostiserad sjukdom eftersom symtomen överlappar med andra liknande sjukdomar. Nu har forskare funnit en markör i blodet som mer exakt kan diagnostisera Alzheimer i de tidiga stadierna av sjukdomen.
–  Detta är ett stort genombrott och jag tror att detta blodprov kan användas kliniskt inom bara några år, säger Oskar Hansson, professor i neurologi vid Lunds universitet och den som lett det internationella forskningssamarbetet.

Studien baserar sig på 580 individer och publiceras i den vetenskapliga tidskriften Nature Medicine. Förutom forskare från Sverige deltog forskare från Banner Alzheimers Institute och Eli Lilly i USA i studien.

Det finns två kända proteiner som kan kopplas till Alzheimers sjukdom: beta-amyloid, som bildar vad som kan beskrivas som plack i hjärnan, och tau som bildas i hjärncellerna. Blodprovet som utvecklats upptäcker en speciell variant av tau som är fosforylerad (P-tau181), det vill säga proteinet tau är som ett nystan eller trådliknande trassel, och kan därmed exakt påvisa ansamlingar av tauproteinet hos individer i ett tidigt skede av sjukdomen.

– Jag tror att blodprovet har stor potential att förbättra diagnostiken av demenssjukdomar både på specialiserade minneskliniker och i primärvården. Förbättrad diagnostik för Alzheimers kan leda till bättre behandling och vård av drabbade individer, men testet kan också underlätta kliniska prövningar som utvärderar nya terapier mot sjukdomen ”, säger Oskar Hansson.

Studien visade att blodprovet hade både stor känslighet och specificitet: det upptäckte cirka 90 procent av alla fall av Alzheimers och gav endast få falska positiva svar hos patienter med annan demenssjukdom. Studien visade vidare att bland icke-dementa individer hade de med förhöjda plasma-P-tau181-nivåer en tiofaldig ökad risk för att utveckla Alzheimer under de följande åren.

– Detta enkla blodprov kan användas för att skilja personer med Alzheimers sjukdom från individer med andra hjärnsjukdomar som har liknande symtom. Testet kan också användas för att förutsäga vilka individer som kommer att utveckla Alzheimers sjukdom under de kommande 4-6 åren, säger Shorena Janelidze, forskare vid Lunds universitet och försteförfattare till artikeln.

Blodprovet hade en tydligt överlägsen diagnostisk noggrannhet jämfört med andra etablerade blodprover såsom exempelvis proteinet neurofilament light (NFL)*. Blodprovet kan därför vara till stor nytta vid utredning av patienter med minnesproblem, så snart metoden är godkänd för klinisk användning, menar forskarna bakom studien.

Oskar Hansson

Oskar Hansson foto Kennet Ruona

– Det är när tau sprider sig i hjärnan och nervceller börjar dö som de första symtomen märks, vanligtvis som lättare minnesnedsättning. Men det finns många orsaker till minnessvårigheter, som exempelvis sömnbrist, depression och andra demenssjukdomar som måste utredas vid minnessvårigheter. Hos individer med lindrig minnesnedsättning kan vi med det nya blodprovet avgöra vilka som har Alzheimer i ett tidigt stadium och sätta in symtomlindrande läkemedel, säger Oskar Hansson.

En annan studie ledd av professor Adam Boxer vid University of California San Francisco, USA fann mycket liknande resultat. San Francisco-studien publiceras i samma nummer av Nature Medicine och Oskar Hansson menar att de två studierna tillsammans talar för att att blodprovet kan komma att bli klinisk praxis.

Publikation
”Plasma P-tau181 in Alzheimer’s disease: relationship to other biomarkers, differetial diagnosis, neuropathology and longitudinal progression to Alzheimer’s dementia”
Nature Medicine, 2 Mars 2020, DOI: 10.1038/s41591-020-0755-1

För mer information om studien kontakta:
Oskar Hansson, professor i neurologi och forskargruppsledare vid klinisk minnesforskning, Lunds universitet, överläkare på Skånes universitetssjukhus, 072-2267745, [email protected]