ANS 9 – 3 februari 2022
Föreningen Akut Neurologi i Sverige, ANS, sammanslutningen för akutneurologiskt intresserad vårdpersonal, har stadigt vuxit sedan starten 2007 och har i dag över 220 livstidsmedlemmar över hela landet. Varje år sedan 2011 arrangeras vid sjukhus i olika städer ett akutneurologiskt symposium i syfte att sprida akutneurologisk kunskap och utgöra ett nätverk.
Trots det ambitiösa programmet i Falu lasaretts regi blev årets akutneurologiska symposium, ANS 9, på grund av pandemin även denna gång en digital konferens. Anslutningen var god med över 130 deltagare och tekniken välfungerande, men det efterlängtade minglet i Falu gruva lyste med sin frånvaro. Temat för mötets tre första delar var anoxiska hjärnskador och därefter följde en del om intoxikationer, papillbedömning och perkutan koronarinterventionsrobotar. Mötet öppnades av ordförande Annika Nordanstig, överläkare Neurologkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset, och lokalt ansvarig arrangör Joakim Hambraeus, överläkare vid Neurosektionen i Falun.
TERMOBEHANDLING
Den första delföreläsningens ämne var termobehandling och framfördes av neurologiprofessor Tobias Cronberg, verksam i Lund och en av de ansvariga bakom TTM-studierna. Över 5.000 fall av hjärtstopp inträffar årligen utanför sjukhus i Sverige. Andelen patienter som får hjärt-lungräddning (HLR) före ambulansens ankomst ökar, från 4,8 procent 1998 till 10,3 procent 2018, enligt Svenska Hjärt-lungräddningsregistret. Larmkedjan och återupplivning med hjälp av bystander-HLR är de viktigaste aspekterna i överlevnaden som också ökar. Hjärtstoppsorsakad hjärnskada är den vanligaste dödsorsaken hos återupplivade patienter på IVA, men de flesta överlevare har paradoxalt nog mild eller ingen hjärnskada [Bild 1]. 50 procent av hjärtstoppspatienterna på IVA avlider och 10 procent blir hjärndöda. Utfallet efter hjärtstopp beror på rutinen för avbrytande av livsuppehållande behandling. Patienten avlider efter prognostisering och beslut om att avsluta livsuppehållande behandling, men om intensivvården inte avslutas kommer dessa patienter att avlida eller hamna i ett vegetativt tillstånd, vilket man visat i studier från Italien och Korea. Skillnaden i överlevnad verkar också vara relaterad till patofysiologin där bra bystander- HLR faktiskt gör skillnad och ger hjärncellerna bättre förutsättningar att klara sig fram till återupplivning och vid överlevnad klarar sig dessa patienter bra.
Hypotermibehandling före hjärtstopp har i djurmodeller visats vara neuroprotektivt. Fynd i två kliniska studier, publicerade 2002 i New England Journal of Medicine, om positiv effekt av inducerad hypotermi efter hjärtstopp ledde till internationella rekommendationer om hypotermibehandling, men enligt Cronberg fanns brister i studierna. Den första TTM-studien (Target Temperature Management) var stor med 950 randomiserade hjärtstoppspatienter och jämförde hypotermibehandling vid 33 respektive 36 grader. Utfallet blev neutralt och visade ingen skillnad varken i överlevnad eller neurologisk funktionsnivå. Resultaten rönte stor internationell uppmärksamhet och lade grund till nya rekommendationer om temperaturkontroll mellan 32 och 36 grader 2015. TTM 2, en uppföljande stor internationell studie med 1.900 patienter, publicerades 2021 och visade ingen signifikant skillnad mellan hjärtstoppspatienter som insjuknat utanför sjukhus och randomiserats till snabb nedkylning och långsam uppvärmning jämfört med gruppen där man enbart kontrollerat temperatur och behandlat feber. Detta har lett till en pågående revision av de svenska riktlinjerna och den europeiska rekommendationen är numera att mäta temperatur efter hjärtstopp och förebygga feber upp till 72 timmar, men ej längre hypotermibehandling, då det saknas evidens både för och emot detta. Fler TTM-studier är på gång.
