The International Congress of Parkinson’s Disease and Movement Disorders
The International Congress of Parkinson’s Disease and Movement Disorders
MDS 2019 gick av stapeln i Nice och samlade i september cirka 6.000 delegater från hela världen. Örjan Skogar, MD, PhD, fanns på plats och har bidragit med ett mycket innehållsrikt referat. Av platsskäl fick det delas upp i två artiklar. I förra numret av Neurologi i Sverige publicerades Del 1 och här kommer Del 2.
DOSGLAPP
Angelo Antonini föreläste om de välkända fenomenen wearing- off och fokuserade en del på ventrikeltömningsfasen. Den fördröjning som ofta ses är ett av de större problemen vad gäller detta fenomen. Fluktuationerna är ur ett patientperspektiv ett stort bekymmer. Med rötter i den så kallade PRIAMO-studien underströks också att förekomsten av ickemotoriska symtom ökar med progressen av sjukdomen avseende i stort sett alla entiteter (sömn, smärta, fatigue, o.s.v.). Att icke-motoriska symtom fluktuerar (nästan) i takt me grad av wearing-off är resultatet av the DEEP-study, (Stocchi et al). Samma studie bekräftar också att användandet av WOQ-19, en enkät för icke-motoriska symtom, ökar rapportering av dessa jämfört med enbart anamnesupptagning i klinisk situation under alla faser av sjukdomen. Vad gäller farmakologisk approach för att motverka fluktuationer beskriver Antonini i detalj verkningsmekanismerna av rasagilin, safinamid, rotigotin som add-on terapier till levodopa. Safinamid med dess double-action mechanisms är intressant. Påverkan via natrium- och kalciumkanaler på de glutaminerga terminalerna är ännu inte till fullo förstådda. Man har i mindre studier visat positiva effekter på sömn och möjligen parkinsonrelaterad smärta samt den motoriska dyskinesiproblematiken i det högre dosvalet, 100 mg/dag.
I två års studier har visats en ökning av on-time från ca 9,4 timmar vid baseline till 10,6 respektive 10,8 timmar (50 resp. 100 mg/ dag) vid 24 veckor (Obs! Det tar alltså ett halvår innan full effekt uppnås, författarens kommentar). Nivåerna är stabila efter 2 år. Placeboeffekten i samma studie motsvarar 9,3 till 10,1 respektive 9,8 timmar vid baseline, efter 24 veckor och efter 102 veckor) i medel on-tid utan dyskinesier. Opicapone, en av de nya COMT-hämmarna, har sin effekt via nedsatt elimination av levodopa i lever. Medlet har i dosen 50 mg visat bättre effekt i absolut off-time jämfört med entacapone 200 mg och ser ut att bli en kommande konkurrent på fältet wearing-off-fenomen hos levodopabehandlade patienter.
OPTIMAL TIDPUNKT FÖR AVANCERAD BEHANDLING
”Developing consensus among movement disorder specialists on clinical indicators for identification and management of advanced Parkinson’s disease: a multi-country Delphi-panel approach.” När är det då optimal tidpunkt för avancerad behandling? Frågan har diskuterats länge och i föreläsningen nämndes ”5–2–1”, det vill säga fem doser av levodopa per dygn, 2 timmar med off-tid/dygn och 1 timme med dyskinesier, baserat på den första studien som identifierat, definierat och rankat kliniskt relevanta motoriska och icke-motoriska symtom samt funktionella indikatorer för definition av avancerad Parkinsons sjukdom. Detta blev också huvudtemat i det av Abbvie sponsrade lunchmötet den 24/9. För att nå framgång i behandlingen av Parkinsons sjukdom måste specialister samordna sin syn på bästa tidpunkt för avancerad behandling. I dag visar det sig att patienter har i medeltal haft 8 år med fluktuationer i sin sjukdom, 7,7 år med dystoniförekomst, 4 år med dysartriska problem och förflyttningssvårigheter av högre grad under 5–6 år. På DBS-sidan visade man för några år sedan i EARLYSTIM- studien fördelarna med tidigare DBS-behandling.
Medelålder var i den studien 52 år. Motsvarande studier finns ej på levodopa/carbidopa intestinal gel (LCIG) och apomorfin men mycket talar för att vinsterna finns att hämta om vårdgivare och patienter kommer överens om tidigare behandlingsstart. Den öppna GLORIA-studien visade resultat i denna riktning. På biverkningssidan känner vi ju till riskerna för övergående konfusion (15%), dysartri (9,3%) viktuppgång (8%), tekniska bekymmer (4,4%). Apomorfin-/daceptonsidan har hudnoduli (44%), somnolens (12%), huderytem (9%) och LCIG teknisk problematik (gastrointestinal/teknisk utrustning 2,2%), poluneuropati (4,5%), viktnedgång m.m. Vi har numera ganska bra rekommendationer för vilka patienter som bör rekommenderas vilken terapi och detta ligger utanför referatet att beskriva. Andra studier som refererades var OPTIPUMP- och TOLEDO-studierna. Drop outs är relativt högt på apomorfin/dacepton, cirka 75 procent på 4 år medan motsatsen gäller för LCIG, det vill säga 75 procent kvar på behandling efter 4 år. Orsakerna kan vara många, graden av irreversibilitet uppfattas säkert olika hos patientgrupperna, skillnader mellan subkutan och intrajejunal administration. NAVIGATE-studien visar förhållandevis lite kontraindikationer för start av LCIG. DUOGLOBE-studien är ongoing, 200 patienter följs i 10 länder, PDQ8 och MCSI beskrevs i interimsdata efter 24 månader.
