Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Kliniska prövningar i neurologi – hur mår läkemedelsforskningen?

De senast årens terapeutiska utveckling inom neurologin är svindlande. Inom MS finns i dag en bred palett av potenta läkemedel, vilka helt förändrat sjukdomens prognos. För epilepsi har minst fem nya läkemedel lanserats. Migrän har också fått tillskott, liksom muskelsjukdomar. Stroke står inte MS långt efter – med utökade tidsfönster för revaskularisering och nya antikoagulantia. Ändå hörs varningsrop vad gäller den kliniska forskningen inom svensk sjukvård. Johan Zelano, neurolog vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, ställer därför frågan hur det står till med kliniska prövningar i neurologi.

Att döma av alla nya läkemedel verkar neurologisk forskning må prima. Nya behandlingsalternativ baseras ju på evidens från kliniska prövningar, så gissningsvis bör antalet kliniska prövningar inom neurologi ha ökat markant. Samtidigt förs en debatt om den kliniska forskningens förutsättningar och de kliniska prövningarnas svårigheter. Läkemedelsindustriföreningen (Lif), intresseorganisationen för de forskande läkemedelsföretagen, har under flera år påtalat att antalet företagssponsrade kliniska läkemedelsprövningar minskar.1 Även från akademiskt håll hörs varningsrop. Våren 2021 lyfte professor Petter Brodin vid Karolinska Institutet att trots att covid-19-pandemin visat på vikten av starka akademiska sjukvårdssystem, ser han själv snarast en nedmontering av klinisk forskning i svensk sjukvård.2

Samtidigt som vi inom neurologin får en stadig ström av nya läkemedel verkar det alltså vara illa ställt. Klinisk forskning är under press, också på våra största sjukhus. De två bilderna är svåra att få ihop. Hur står det egentligen till med kliniska prövningar inom neurologi?

KLINISKA PRÖVNINGAR I ALLMÄNHET
Kliniska läkemedelsprövningar är avancerad forskning. De högra kraven från myndigheter såsom Läkemedelsverket innebär att studierna är vetenskapligt väldesignade och kan nå de högsta evidensgraderna. Samtidigt är de resurskrävande och omgärdade av ett omfattande regelverk. En klinisk prövning av ett läkemedel i utvecklingsfas görs av ett läkemedelsbolag (sponsorn), som köper själva utförandet av sjukvården, där en anställd läkare (prövaren) är ansvarig för utförandet. Det är främst den sortens studier som Lif diskuterar i debatten. Därutöver finns andra kliniska prövningar – utan företagssponsring – där forskare tagit initiativet till studien.

Läs hela artikeln

34th International Epilepsy Congress 2021

League Against Epilepsy (ILAE) är en organisation som sedan grundandet 1909 samlar forskare och vårdpersonal med intresse för epilepsi från hela världen. ILAE har i dag totalt omkring 17.000 medlemmar och omfattar fler än hundra nationella föreningar, däribland Svenska epilepsisällskapet med sina 475 medlemmar. En av ligans stora hög tider är den internationella epilepsikongressen, som brukar äga rum vartannat år någonstans i världen. I år hade man planerat att genomföra kongressen i Paris, men av väl kända skäl fick man ställa om till en virtuell kongress. Här följer ett axplock ur kongressens programpunkter sammanställt av Johan Bjellvi, överläkare, Epilepsicentrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Telemedicin
Telemedicin är inte bara en nödvändighet i pandemitider utan har även förutsättningar att främja kunskapsspridning och tillgänglighet i vården. Att ett symposium om detta ämne tilldelades rubriken ”The future of epilepsy care” talar åtminstone för att ILAE ser en stor potential för telemedicin inom epilepsisjukvården. En viktig del av uppföljningen av epilepsibehandling är rapporter om anfall från patienter eller anhöriga, ibland sammanställt i så kallade anfallsdagböcker. Av många skäl kan anfall missas och anfallsdagböcker har en varierande grad av osäkerhet. Automatisk detektion av anfall skulle ge större säkerhet både i den kliniska vardagen och i behandlingsstudier, till exempel läkemedelsstudier.

Det finns också förhoppningar om att anfallsdetektion i framtiden ska kunna minska risken för SUDEP, plötslig död vid epilepsi, om det kopplas till någon form av epilepsilarm. Sándor Beniczky, Danmark, berättade om de alternativ för ”wearable devices”, bärbara anfallsdetektorer, som hittills har studerats. De vanligaste principerna som används är accelerometri (registrerar stereotypa kroppsrörelser under anfall), yt-EMG (mäter muskelaktivitet), EEG (med varierande montage) och hjärtfrekvensvariabilitet (registrerar karaktäristiska autonoma förändringar i samband med anfall). Falsklarm är vanliga, vilket gör att anfallsdetektorer ännu inte kan användas i behandlingsstudier.

För flertalet metoder gäller att den diagnostiska säkerheten är bättre för tonisk-kloniska anfall än för andra anfallstyper. En arbetsgrupp inom ILAE drar slutsatsen att det hittills saknas evidens för att rekommendera anfallsdetektorer i klinisk rutin, men gruppen föreslår att vissa produkter kan övervägas för enstaka patienter med hög frekvens av toniskkloniska anfall.1 En viktig förutsättning är då att anfallsdetektion kopplas till en larmfunktion och en intervention, till exempel att personer i närheten har tillgång till anfallsbrytande medicin och möjlighet att ingripa.

En välkänd utmaning vid differentialdiagnostik av epilepsi är att anfallen vanligen inträffar när klinikern inte är på plats. Inneliggande video-EEG är den ”guldstandard” alla diagnostiska alternativ jämförs med. Tillgången till video- EEG är dock begränsad och även om resurserna vore oändliga kan användningen begränsas av glest uppträdande anfall eller om patienten inte kan tänka sig slutenvård i en ovan miljö. Sameer Zuberi, Storbritannien, ställde i sin presentation frågan ”Do we all carry half a video-EEG monitoring unit in our pocket?” I genomsnitt 48 procent av jordens befolkning har i dag en smarttelefon med videofunktion. Fördelningen är mycket ojämn mellan länder och i Sverige lär motsvarande siffra vara 85 procent. En systematisk översikt indikerar att hemvideor kan öka den diagnostiska säkerheten betydligt om patienten presenterar dessa för en erfaren kliniker som komplement till anamnes och vittnesbeskrivning.2

Det är viktigt att känna till begränsningarna i användning av hemvideor. Mobilen saknar EEG, den andra halvan av video-EEG-enheten, som är oumbärligt vid många anfallstyper, och hemvideor omfattar mycket sällan anfallets start. Zuberi och medarbetare har utvecklat en säker internetportal där patienten kan ladda upp sina filmer och fylla i uppgifter om anfallet, när det inträffade, hur ofta liknande anfall uppkommer, med mera. På så sätt kan klinikern ta del av filmerna och vid behov inhämta synpunkter från epilepsiexperter på större sjukhus. Preliminära data från flera sjukhus i Storbritannien tyder på att hemvideor har ett särskilt stort värde för att påvisa icke-epileptiska anfall, en vanlig källa till felaktig epilepsidiagnos. Det vore mycket välkommet om vi kunde få ett liknande system hos oss, exempelvis kopplat till 1177 Vårdguidens e-tjänster.

Nathalie Jetté, USA, pratade om patientrapporterade utfallsmått (patient-reported outcomes, PRO), det vill säga uppgifter patienten själv fyller i om sitt hälsotillstånd. PRO ingår till exempel i Svenska neuroregister inklusive Epilepsiregistret, och flera undersökningar har visat att de kan förbättra registerdata och öka patienters delaktighet i vården om de länkas på ett bra sätt till vårdkedjan. En ännu olöst fråga är hur sjukvården ska hantera ”PRO alerts”, det vill säga rapporter om att patienten inte mår bra, som kommer in till dessa system i stället för via konventionella kanaler.

ÖVERGÅNG FRÅN BARNSJUKVÅRD TILL VUXENSJUKVÅRD
Epilepsi debuterar ofta i barndomen och för många personer fortsätter anfall och/eller behandling upp i vuxen ålder. I många länder är epilepsisjukvården liksom i Sverige uppdelad mellan barn- och vuxensjukvård. Förutom överföring av behandlingsansvaret från en barnläkare eller barnneurolog till en neurolog krävs ofta tillgång till andra specialistområden som allmänmedicin, psykiatri och habilitering. Rima Nabbout, Frankrike, presenterade ett antal ”barriärer” i övergången mellan barn- och vuxensjukvård. Övergången handlar inte bara om anfall utan ofta även om intellektuell funktionsnedsättning, rörelsestörningar, sociala faktorer och självständighet.

Barnteamet behöver kontinuerligt stötta barnet i ökad självkännedom och självständighet, medan vuxenteamen ofta kan bli bättre på att involvera familjerna kring unga med epilepsi och hjälpa dem att navigera mellan olika specialistområden i sjukvården. Fallbeskrivningar illustrerade utmaningar vid juvenil myoklon epilepsi, ett tillstånd som ofta påverkas av livsstilsfaktorer som sömnbrist och alkoholanvändning, och epileptisk encefalopati, ett samlingsbegrepp för tillstånd där anfallsaktivitet direkt bidrar till patientens funktionsnedsättning. Danielle Andrade, som deltog i sessionen, har tillsammans med kolleger i Kanada skrivit ett läsvärt dokument om strukturerad övergång från barn- till vuxensjukvård.3 Utöver det psykosociala perspektivet trycker författarna på att övergången till vuxenneurologin kan vara ett gyllene tillfälle att förfina diagnostiken av epilepsin, till exempel genom att ta ställning till epilepsikirurgiutredning eller förnyad genetisk utredning.

Läs hela referatet

ECTRIMS 2021 är historia!

Den 13–15 oktober avhöll ECTRIMS (European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis) sin årliga kongress – även i år var den virtuell. På plats framför datorskärmen fanns Magnhild Sandberg, docent i neurologi och överläkare vid Universitetssjukhuset i Lund, som här bidrar med en personlig och lärorik sammanfattning.

ECTRIMS 2021 blev – naturligtvis – en virtuell konferens med sina för- och nackdelar. För många blev det sannolikt lättare att delta, eftersom det tog mindre tid och blev mindre kostnader – man slapp både res- och hotellkostnader. Men man gick miste om de många personliga kontakterna, som är en värdefull del av ECTRIMS. Organisationen skall ha en eloge för att det fungerade så väl. Presentationerna var inspelade tidigare, men alla diskussioner och Q&A-sessioner var ”live” och uppenbarligen livligt besökta med tanke på alla frågor som ställdes, även om många av tidsskäl inte alltid blev belysta eller besvarade, vilket naturligtvis var synd. Jag har lyssnat på ett stort antal presentationer och diskussioner – utbudet är oerhört stort – och har blivit ombedd att kommentera några av dem här. Jag har valt ut en liten del av allt som jag fann intressant. Det ligger i sakens natur att någon annan sannolikt hade gjort andra val!

ECTRIMS/EAN GUIDELINES ON THE TREATMENT OF MULTIPLE SCLEROSIS
Denna ”update” presenterades lustigt nog inte förrän sista dagens eftermiddag, strax före ”late-breaking news”. Det är en stor kommitté med två ”chairs” (Xavier Montalban och Maria Pia Amato) och 31 ”övriga medlemmar” från medlemsländerna. Hur medlemmarna ”väljs” eller ”utses” är inte uppenbart – åtminstone inte för mig! Tyskland har till exempel 6 medlemmar, Storbritannien har 4 medlemmar, Frankrike och lilla Danmark (!) vardera två. Sverige har en medlem. Vi representeras av Ellen Iacobaeus. I kommittén ingick också två patientrepresentanter, en vardera från MSIF respektive EMSP.

Guidelines består av ett antal ”Topics”, till exempel Efficacy, Monitoring, Treatment suspension, med mera. För beslut krävs att 80 procent av medlemmarna godkänner förslaget. Såvitt jag kunde utröna stämmer våra svenska guidelines i stort sett med dessa ECTRIMS/EAN guidelines; vi skall naturligtvis följa svenska riktlinjer.

SCIENTIFIC SESSION #2: BLOOD-BRAIN-BARRIER
Det var två ytterst kompetenta kollegor, som diskuterade hur blodcellerna – närmare bestämt de vita blodkropparna – tar sig genom blodhjärnbarriären. Alexandre Prat är verksam i Montreal och enligt egen uppgift lärjunge till Jack Antel, som är välkänd i vida kretsar både som kliniker och immunolog, och som jag har glädjen att samarbeta med i flera iDMCs (data safety-kommittéer). Prat beskrev först hur leukocyterna i blodbanan tar sig genom endotelet in i hjärnan. Det inflammerade endotelet uppreglerar celladhesionsmolekylerna (CAM) VCAM och ICAM och utsöndrar kemokiner, som leder till att de vita blodkropparna uttrycker VLA-4 och LFA-1, som binder sig
till VCAM respektive ICAM. Genom denna bindning kan leukocyterna ta sig genom blodhjärnbarriären och in i hjärnvävnaden. (Natalizumab utövar sin effekt genom att blockera den här processen.)

Läs hela referatet

 

Umeå i storsatsning på forskning om hydrocefalus

Umeå universitet deltar som enda lärosäte utanför Nordamerika i en studie av behandling mot idiopatisk normaltryckshydrocephalus, iNPH, som nu får 130 miljoner kronor av federala medel i USA. Studien ska utvärdera effekten av en shunt som reglerar flödet i hjärnan av den vätskan som cirkulerar runt hjärnan och ryggmärgen.

– Det är ett stort steg framåt för forskningen kring hydrocefalus och ett kvitto på att Umeå finns med långt fram internationellt, säger Jan Malm, professor i neurologi vid Umeå universitet.

Det som ska studeras på 20 universitet och sjukhus i Nordamerika samt i Umeå är effekten av att operera in en shunt, en grenledning, i hjärnan för att leda bort överskottet av cerebrospinalvätskan likvor, som ansamlats i för stor mängd i hjärnan och som orsakar hydrocefalus.

Vid Umeå universitet finns en grupp med flera olika specialiteter, neurologi, neurokirurgi och medicinsk teknik, som forskar om hydrocefalus. I Umeå har ett särskilt tekniskt system kallat Celda utvecklats för att studera dynamiken av likvorflödet i hjärnan och ryggmärgskanalen. I denna forskning används även en särskild magnetkamerasekvens som möjliggör bestämning av blodflöde i alla hjärnans kärl efter bara tio minuters undersökning. Umeå var ett av de första centrumen i världen som började använda tekniken.

Att operera in en shunt är idag den enda behandling som finns mot iNPH, men metoden är fortfarande omstridd. En ny typ av shunt som kan stängas av och på med en magnet genom huden finns nu tillgänglig. Denna har gjort det möjligt att forskare i ett samarbete mellan hydrocefalusgruppen i Umeå, Seattle, Baltimore och Salt lake city i USA att genomföra en randomiserad blindstudie där patienten inte själv vet om shunten är på eller av, så att man eliminerar eventuell placeboeffekt.

I en tidigare pilotstudie har forskarna i Umeå visat att hydrocefaluspatienter med shunten öppen får mindre symtom av sjukdomen än de som har stängd shunt.

– Även om det mesta redan talar för att shunt är en effektiv behandling, är det värdefullt att vi nu får en ordentlig internationell utvärdering av metoden. Det kan på sikt leda till att fler patienter får sin sjukdom behandlad och därmed bättre livskvalitet, säger Jan Malm.

Idiopatisk normaltryckshydrocefalus, iNPH, kännetecknas av tilltagande gångstörning, minnesnedsättning och urinträngningar. Sjukdomen orsakas av en störning av cerebrospinalvätskans produktion och upptag, som leder till att hjärnans delar komprimeras. Utan behandling kan iNPH leda till funktionsnedsättningar och förlust av livskvalitet.

Hydrocefalusgruppen vid Umeå universitet leds av Jan Malm (neurologi), Lars-Owe D Koskinen (neurokirurgi) och Anders Eklund (medicinsk teknik). Gruppen består av 15 doktorander, postdocs och seniora forskare. Gruppen har forskningsanslag från bland annat vetenskapsrådet, stiftelsen strategisk forskning, rymdstyrelsen, hjärt-lungfonden, EU och Region Västerbotten. Det nu aktuella anslaget på 14 miljoner US-dollar, motsvarande cirka 130 miljoner kronor, kommer från det amerikanska National Institute of Neurlological Disorders and Stroke som huvudsakligen finansieras av USA:s kongress.

För mer information, kontakta gärna
Jan Malm
Professor/överläkare, Institutionen för klinisk vetenskap-neurovetenskaper, Umeå universitet
Telefon 090-786 50 97
E-post: [email protected]

HJÄRNHÄLSA – ny bok om att förebygga och minska risken för minnesproblem och alzheimer

En av världens ledande professorer inom alzheimer och klinisk geriatrik är svensk och verksam vid Karolinska Institutet; Miia Kivipelto. Nu släpper Miia sin första bok där hon tillsammans med livsstilsprofessor Mai-Lis Hellénius samlar den senaste forskningen kring hur vi kan förebygga och minska risken för minnesproblem, såväl när vi är unga som när vi blivit äldre.

Boken Hjärnhälsa – på dina fem fingrar visar på både risk- och friskfaktorer. Genom aktivering av alla fem ”fingrar” i Miia Kivipeltos evidensbaserade modell kan man uppnå en tydlig effekt för hjärnan, eventuella minnesproblem samt den generella hälsan. De fem ”fingrarna” består av: hälsosam mat, fysisk aktivitet, hjärngympa, sociala aktiviteter och att ta hand om riskfaktorer för hjärta, blodkärl, blodtryck, kolesterol, fetma och diabetes.
Förutom fakta och kunskap får läsaren även konkreta råd och inspiration. Då kost och motion är viktiga beståndsdelar i FINGER-modellen finns också ett trettiotal recept på god och hälsosam mat med i boken.

Bokomslaget till HJÄRNHÄLSA

”Hjärnhälsan är central för ett aktivt och självständigt liv. Vi lever längre och hjärnan är ofta den svagaste länken när vi åldras. Det saknas dock fortfarande effektiva läkemedel för demenssjukdomar men den senaste forskningen visar tydligt att det är lättare att förebygga än att reparera skador. Det positiva är att du kan förbättra din hjärnhälsa med några enkla livsstilsförändringar,” berättar professor Miia Kivipelto.
FINGER-modellen är framtagen av Miia Kivipelto och hennes forskargrupp vid Karolinska Institutet. Den kan användas såväl av friska personer som av dem som redan har kognitiv svikt. För personer med begynnande alzheimer ökar chansen att behålla viktiga minnesfunktioner längre.

”Intresset för hjärnhälsa är extremt stort just nu och precis som inom många andra områden vet vi att kost och livsstil påverkar. Det krävs dock inga komplicerade dieter eller maratonlopp för att minska risken för alzheimer. Hälsosam mat, minnesträning och daglig rörelse (alt. fysisk aktivitet) med en vän räcker långt. Vi har underskattat betydelsen av en hälsosam livsstil. Utifrån de samlade vetenskapliga bevisen berättar vi i boken hur du, genom hela livet, kan ta hand om din hjärnhälsa,” berättar professor Mai-Lis Hellénius.