Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

COPAXONE® (glatirameracetat) – nu godkänd för användning hos ammande mödrar med skovvis multipel skleros

  • Ändring av produktresumén (SmPC) för COPAXONE®(glatirameracetat (GA)) angående amning ger viktig information till neurologer och patienter om balansen mellan positiv nytta/risk vid användning av GA under amning
  • Det är två till tre gånger mer sannolikt att kvinnor drabbas av skovvis multipel skleros (RMS)[i] och diagnosen är vanligast under fertila år
  • Uppdateringen av produktinformationen följer den senaste COBRA Real World Evidence-studien av spädbarn som ammats av mödrar med MS som genomgår behandling med GA

Teva Pharmaceuticals Europe BV bekräftar att produktresumén för COPAXONE® (glatirameracetatinjektionsvätska) 20mg/ml och 40mg/ml, indicerat för behandling av skovvis multipel skleros (RMS) i Europa, har uppdaterats. Produkten är nu godkänd av EU:s hälsomyndighet för användning vid amning. Uppdateringen av informationen följer granskningen av kliniska och icke-kliniska data, inklusive senaste data från COBRA RWE-studien som undersökte säkerhetsresultat hos spädbarn som ammades av mödrar med MS som genomgick behandling med GA .[ii]

COBRA, den största standardiserade analysen av data från det nationella tyska registret för multipel skleros och graviditet, bedömde säkerhetsresultaten hos totalt 120 spädbarn av vilka 60 ammades av mödrar som behandlades med GA. Man hittade inga indikationer som tyder på att spädbarnen påverkades negativt av moderns exponering för GA under amning. Detta mättes genom antal sjukhusinläggningar, antibiotikabehandlingar, utvecklingsförseningar och tillväxtparametrar under de första 18 månaderna av livet.[iii]Uppdateringen av produktresumén ger neurologer och annan vårdpersonal som behandlar MS-patienter information om balansen mellan positiv nytta/risk vid amning och användning av GA.

Professor Kerstin Hellwig, huvudprövare för COBRA RWE-studien, neurologiska avdelningen, Katholisches Klinikum Bochum, Tyskland säger: ”Fördelarna med amning för både mammor och deras barn är kliniskt meningsfulla och väldokumenterade, men historiskt har det funnits begränsade kliniska säkerhetsdata för spädbarn som ammas av mödrar som genomgår MS-behandling. Idag tror man att amning kan vara skyddande för mödrar med MS. Resultaten från COBRA-studien stödjer mödrar med MS i deras val att amma utan att behöva utesluta MS-behandling. Detta är viktig data som möter dagens medicinska behov.”

Nästan en halv miljon kvinnor i Europa lever med MS1; det är vanligast under fertil ålder och ungefär hälften av mödrarna med MS får barn efter diagnosen. Graviditetsfrekvensen vid MS ökar ständigt[iv]och nyare forskning visar att graviditet inte förvärrar sjukdomsförloppet (vilket tidigare har varit en oro för patienterna).[v]

Studier har dock funnit en ökning av mödrar som återinsjuknar under perioden efter förlossningen[vi], så MS-behandlingen kan behöva återupptas. Majoriteten av MS-behandlingarnas produktresuméer avråder från amning, så mödrar ställs ofta inför ett val att amma sina barn eller starta om behandlingen. Enligt en amerikansk studie vill ungefär hälften av kvinnor med MS amma[vii], så säkerheten för läkemedel som används för att behandla MS under amning är något som verkligen är viktigt för ammande mödrar med MS. Ett ytterligare behandlingsalternativ som kan användas under amning möter ett stort behov för mödrar med MS.

Danilo Lembo M.D. VP Medical Europe, Teva Pharmaceuticals kommenterar: ”Vårt uppdrag på Teva är att förbättra patienternas liv. Detta inkluderar att ta itu med ojämlikhet mellan könen inom vården och förstå de unika utmaningar som kvinnor möter under graviditet och amning. Ändringen av COPAXONE®produktresumé ger ammande patienter med MS valet att amma under MS-behandling.”

Laserablationen förändrade livet

Alexander Mattsson fick sitt första epilepsianfall 2016. Då var han fyra år. I december 2020 blev han en av de första i Sverige att opereras med laserablation. Åren där emellan var fulla av traumatiska sövningar och inläggning på intensivvårdsavdelningar.
– Operationen är ett mirakel, säger hans mamma Johanna Mattsson.
– Det är ett helt nytt liv. Från att ha fått från upp till 90 epilepsianfall varje dygn är Alexander nu fri, även om vi haft ett par misstänkta tillbud senaste tiden. Man kan leva med epilepsi. Däremot går det inte att leva som han gjorde tidigare.

2016 såg Alexanders föräldrar hur deras fyraåring plötsligt började skratta oförklarligt och högt, allt medan pupillerna vidgades och han blev stel i kroppen. Det var Alexanders första epileptiska anfall.

Alexander, som numera bor i småländska Algutsboda, blev knuten till neurologen i Linköping. Inget syntes på magnetkameraundersökningen, men då epilepsin visade sig i tydliga fokala epilepsianfall och påverkat tal var teorin tidigt att dess centrum satt nära insula och talcentrum. Alexander visade sig ha fokal kortikal dysplasi (FCD), en medfödd missbildning som ofta leder till svårbehandlad epilepsi.

Alexander blev snabbt sämre. I skov på tre månader kunde han få anfall upp till 90 gånger per dag, och det enda som lindrade ett svårare anfall var djup sömn eller att han var klarvaken. Alexander svarade dessutom inte på medicinering, det gav i stället besvärliga biverkningar.

– Varje gång vi har provat en medicin har det gått åt helvete, han har blivit väldigt dålig. Från februari 2016 har Alexander legat djupt nedsövd i så kallad i burst suppression tre gånger, testat transkraniell magnetstimulering (TMS) på neurokliniken i Linköping, firat två födelsedagar där och försökt med de flesta epilepsimediciner, säger Johanna Mattsson.

På hösten 2019 började Alexander första klass. Då han drabbades av ett förkylningsvirus ledde det till att epilepsianfallen ökade, och istället för att sitta i skolbänken blev han inlagd i Linköping och sövdes ner i koma. Därefter började en lång återhämtning. Den avbröts i januari 2020 då han reagerade oerhört starkt på ögondroppar han fick vid en synundersökning.

– Av dem fick han generella kramper med syrebrist, något jag aldrig sett tidigare. Då är jag ändå en fett tränad krampmorsa. Under 2020 hade han närmare 9 000 anfall. Du hinner inte tänka utan blir en lejonmamma. Visst, svåra patienter ger utveckling i medicintänkande men inte roligt när det är din son.

Alexander kopplades nu samman med Drottning Silvias barnsjukhus i Göteborg med barnepileptolog Tove Hallböök och neurokirurgen Daniel Nilsson på Epilepsicentrum. Enda möjligheten var operation och i februari startade en stor epilepsikirurgutredning. Eftersom EEG inte hade visat på någ- ra förändringar undersöktes Alexander först med SEEG, där flera djupelektroder placerades i hjärnan för att kartlägga det epileptiska nätverket. I Alexanders fall genomfördes undersökningen med hjälp av en minirobot, en av de första i världen i sitt slag, och med hjälp av den programmerade roboten kunde elektroderna placeras exakt. Nu bekräftades att epilepsins centrum satt i insula, precis som man trott.

– Strax innan klippte han av sitt långa hår som han sparat i fyra år. En period hade vi varit placerade på barnonkologen och han hade sett många barn som tappat sitt hår av behandlingen. ”Jag ska låta mitt hår växa ut och ge bort, så kan ett annat barn bli glad”. Inför undersökningen klippte han av sin fläta som blev peruk åt något annat litet barn.

I april var det dags för den hjärnoperation, där den lilla del av hans hjärna där epilepsin satt skulle avlägsnas. Operationen är ytterst känslig och Alexander var illa däran, men ingreppet gick bra.

– Neurokirurgen beskrev att vid en dysplasi känns den delen av hjärnan annorlunda, och därför känner sig kirurgen försiktigt fram med händerna. Det är viktigt att bara den skadade delen tas bort. Eftersom området satt nära talcentrum fanns en oro att det skulle påverka hans talförmåga, men i stället skedde motsatsen. När sköterskan på uppvaket sa att ”din son frågar efter dig” tänkte jag att ”nu ljuger de”. Men det var sant, talet hade blivit bättre. Under två veckor var det helt perfekt.

Tyvärr räckte inte operationen för att få bort hela området för Alexanders epilepsi, ytterligare en ytterst liten del behövde avlägsnas. Inom två veckor var epilepsianfallen tillbaka och talet försämrades igen. Att göra ännu en stor operation skulle vara för riskfyllt, så sommaren 2020 blev dyster. Alexander blev allt sämre. Han kunde inte längre svälja, blev sondmatad och började förlora funktionerna i högersidan. Nu diskuterades möjligheten att med laserablation ta bort ett ytterst litet svåråtkomligt område, där kirurgen försiktigt värmer upp och förstör missbildad hjärnvävnad med hjälp av laserteknologi. Metoden gör det möjligt att komma åt svåråtkomliga områden i hjärnan.

Läs hela artikeln

Epilepsisjuksköterskan viktig för patienterna

– Jag önskar att vi kunde tala om epilepsi på samma sätt som diabetes eller astma. Det finns så många föreställningar, säger epilepsisjuksköterskan Annika Alexandersson. Drygt 12.000 barn i Sverige lever med epilepsi. Runt 1.700 av dem finns i Västra Götalands- regionen och 6–700 är knutna till Barnneurologen och epilepsienheten vid Drottning Silvias barnsjukhus i Göteborg.

Alla barn i Västra Götalandsregionen som fått sitt första epilepsianfall innan de fyllt två år utreds på sjukhus, de flesta på Drottning Silvias barnsjukhus då det vid en tidig debut är vanligt med bakomliggande sjukdomar. Ett äldre barn som snabbt svarar på behandling kan följas på sin vanliga barnmottagning.

Epilepsisjuksköterskan Annika Alexandersson gick tidigt den första – och fram tills nyligen enda – högskolekursen i Sverige för sjuksköterskor om epilepsi hos barn och vuxna. Den har utvecklats av epilepsiteamen i Göteborg och ges regelbundet i ett samarbete mellan Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Sahlgrenska Akademin.Mycket av arbetet innebär rådgivning och uppföljningar med föräldrar, ungdomar och skolor.

– Det är en väldigt speciell arbetsplats med många läkare och få sjuksköterskor. Mitt jobb är snarare information än handfast vård och det är viktigt med ett bra nationellt samarbete mellan oss epilepsisjuksköterskor eftersom så få jobbar som vi gör. Om jag är tveksam över något kan jag ringa och fråga en kollega.

Du måste vara trygg i din yrkesroll för att kunna fånga upp oron från föräldrarna, säger Annika Alexandersson. Att se sitt barn få epilepsianfall är skrämmande och otäckt.

– Det finns ett jättestort behov av stöd och information, men behovet ser så olika ut för familjerna. Vi i teamet ska kunna stötta där just de befinner sig. Ibland gör det mycket att jag underlättar för dem genom att tala med skolan och förklara situationen.

Det finns en stor samsjuklighet i gruppen av barn och ungdomar med svårbehandlad epilepsi, speciellt neuropsykiatriska tillstånd som autismspektrumstörning, uppmärksamhetsstörningar (ADD/ADHD) men också fysiska funktionsnedsättningar.

– Därför behövs hela epilepsiteamet med neuropsykolog, psykolog, kurator, fysioterapeut, arbetsterapeut och ibland även barnpsykiater. Kontakten med förskola eller skola är också viktig.

Då ungdomarna fyller 18 år flyttas de över till vuxenepilepsivården vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Barn- och vuxenteamen har sedan många år, även före Epilepsicentrum, ett nära samarbete.

– Många gånger finns den största oron hos föräldrarna som tagit ett väldigt stort ansvar och har svårt att släppa taget. Vi börjar tidigt att lägga grunden för ungdomarna så att de klarar sin vuxna tillvaro, hur de ska ha koll på mediciner och annat praktiskt.

Om ett barn testat två läkemedel i adekvata doser och inte blir fri från anfall är epilepsin terapiresistent. Cirka 30 procent av barn med epilepsi är så svårbehandlade att läkemedel inte hjälper tillräckligt. Epilepsikirurgi är då ett av flera alternativ som övervägs. Om epilepsikirurgisk åtgärd inte är möjligt kan behandling med ketogen kost provas. Metoden att behandla läkemedelsresistent barnepilepsi med ketogen kost har använts sedan 1920-talet. Det finns lång erfarenhet av att epilepsianfall kan lindras av fasta. Fastan leder till att kolhydratdepåerna förbrukas och kroppens fettreserver bryts ner till fria fettsyror. De ketonkroppar som bildas i levern används i stället för glukos i mitokondrierna. För att imitera detta och använda fett som alternativ energikälla komponeras en kost med hög andel fett i relation till protein och kolhydrater. Vid det metabola skiftet sker många biokemiska, metabola, hormonella och fysiologiska förändringar som kan bidra till att minska nervcellernas retbarhet, vilket ger en bättre anfallskontroll. Lågt och jämnt insulin och blodsocker kan spela roll. Flera kontrollerade studier har visat behandlingseffekt vid epilepsi hos barn.

Vid vissa neurometabola rubbningar där epilepsi ingår kan hjärnan inte tillgodogöra sig glukos som bränsle för energiproduktion (ATP) men kan utnyttja ketonkroppar. Vid exempelvis vid GLUT1-brist (glucose transporter deficiency syndrome type 1) och PDHC-defekt (pyruvatdehydroge- nascomplex defekt), kan ketogen kost vara den enda verksamma epilepsibehandlingen.

– 50 procent får 50 procents anfallsreduktion och 10 procent blir anfallsfria, men många upplever andra positiva effekter som ökad vakenhet och bättre sömn, säger Annika Alexandersson. 15–20 barn vid Drottning Silvias barnsjukhus behandlas med ketogen kost.

Ett av barnen är Elias, en pigg 2,5-åring som gillar att leka och pussla. Så har det inte alltid varit. Ett år och tre månader gammal fick han sitt första epileptiska anfall. Anfallen började eskalera för att till slut komma fem till tio gånger per dygn. De kunde ta sig olika uttryck. Någon gång var det bara ryckningar i munnen, ibland blev Elias helt stel och vid tre tillfällen förlorade han medvetandet och fick inte luft.

– Vi åkte in och ut från sjukhuset var vecka. I maj 2021 hade han 78 epileptiska anfall. Efteråt blev han väldigt trött och kunde sova fyra timmar, vilket ledde till att han inte fick i sig den näring och energi han behövde, säger mamma Linda Norberg.

Familjen var först kopplade till Barn och ungdomsmottagningen i Lerum där de bor, men eftersom Elias har en väldigt svårbehandlad form av epilepsi remitterades han till barnneurolog i Borås. Inga svar hittades på alla tester som gjordes, bland annat EEG, lumbalpunktion och magnetkameraundersökning. Han fick prova sammanlagt fyra olika mediciner, men inget hjälpte. I stället blev han vinglig och läkemedelspåverkad och fick i perioder ha en tjock hjälm för att inte skada sig vid anfallen. Han slutade också helt att tala.

I februari 2021 skickades en remiss till Epilepsicentrum och Drottning Silvias barnsjukhus där epilepsiteamet och överläkare Tove Hallböök tog över. Att sjukhuset ligger tio minuter från hemmet var ett stort plus.

– Alla hade verkligen gjort allt i sin makt för att behandla anfallen men utan resultat, så när Tove berättade att tio procent av barnen blir anfallsfria av ketogen kost bestämde vi oss för att försöka.

Läs hela artikeln

Analys av biomarkörer i blodet för diagnos och prognos vid ALS

ALS är ett neurodegenerativt syndrom som innefattar nervcellsdöd i hjärnan och ryggmärg vilket resulterar i förlust av viljestyrda rörelser i armar, ben och i huvud- och halsregionen. Intensiv satsning har gjorts för att hitta kliniskt användbara biomarkörer i ryggmärgsvätska och moderna metoder har möjliggjort tillförlitlig analys av biomarkörer som förekommer i förhållandevis låga koncentrationer i blodet. Detta har öppnat upp nya möjligheter till att utforska biomarkörer i blodprover från patienter och i insamlade prover från biobanker. I denna artikel av Arvin Behzadi, doktorand vid Umeå universitet, får du veta mer.

NEUROFILAMENT VID OLIKA FENOTYPER OCH GENOTYPER AV ALS
Neurofilament utgör nervcellernas intermediärfilament och består av heteropolymerer i form av neurofilament light chain (NFL), neurofilament medium chain och fosforylerad neurofilament heavy chain (pNFH), samt α-internexin i de övre motorneuronen och peripherin i de nedre motorneuronen där neurofilamenten bidrar till nervcellernas stabilitet och flexibla struktur.1,2 Även om neurofilament är en ospecifik skademar- kör för nervceller så har vi kunnat visa att NFL och pNFH förekommer i så höga koncentrationer hos patienter med ALS att denna egenskap i sig ger hög area under kurvan (AUC), sensitivitet och specificitet samt hög positiv sannolik- het och låg negativ sannolikhet för att urskilja patienter med ALS från patienter som har andra neurologiska sjukdomar som kan likna ALS.3 Dessutom har vi kunnat visa en hög negativ korrelation mellan dessa biomarkörer och överlevnad vid ALS3 där man även med måttligt hög AUC kan urskilja ALS-patienter med kort respektive lång överlevnad räknat från patientens debut av pares.3 NFL i ryggmärgsvätska uppmätt genom ELISA och NFL i plasma uppmätt genom single-molecule array (SIMOA) har visats ha hög korrelation till varandra för patienter med ALS3 vilket är en förutsättning för att man ska kunna använda NFL i blodprov vid longitudinell uppföljning av patienter.

Höga värden av NFL och pNFH är förknippat med sämre överlevnad vid ALS.3 I vår studie har vi också kunnat kartlägga uppmätta skillnader av NFL i plasma mellan olika typer av ALS, där patienter med bulbär ALS har visat sig ha högre värden av plasma-NFL och sämre överlevnad jämfört med spinal ALS.3 Vidare har vi kunnat visa att patienter med hexanucleotide repeat expansion i chromosome 9 open reading frame 72-genen (C9orf72HRE) har högre värden av plasma-NFL och sämre överlevnad jämfört med patienter med mutation i superoxide dismutase 1-genen (SOD1).3 Vid analys på subgruppsnivå har vi även kunnat visa att ALS-patienter som är homozygot eller heterozygot anlagsbärare av mutationer i SOD1 D90A har lägre plasma-NFL jämfört med ALS-patienter med andra SOD1-mutationer som inkluderats i studien.3

NFL, som utgör ett mått på nervskada, har visat sig stiga innan patienter får symtom förknippade med ALS och har även relativt stabila värden under ALS-patientens sjukdoms- förlopp efter symtomdebut.4 Detta fenomen ger NFL en sär- skild egenskap att man vid ett provtagningstillfälle efter att patienten fått debut av pares kan göra en uppskattning av ALS-patientens prognos räknat från symtomdebut där vi kunnat visa högre korrelation mellan plasma-NFL och över- levnad från symtomdebut, jämfört med den kliniska skattningsskalan ALS functional rating scale revised (ALSFRS- R) som har lägre korrelation till ALS-patientens överlevnad från symtomdebut när den är gjord i nära anslutning till provtagningstillfället för plasma-NFL.3

Även om ALSFRS- R progression rate (ΔFS) som mäter en funktionsförlust över en viss tid har i vår studie visat sig ha högre korrelation till patientens överlevnad från symtomdebut jämfört med plasma-NFL och ALSFRS-R,3 har ΔFS nackdelen att man behöver uppskatta patientens ALSFRS-R vid två tillfällen. Detta kan komma att ge en fördröjd estimering av prognos och inkludering till kliniska studier om man använder sig av ΔFS, då risken finns att man förlorar dyrbar tid vid inväntandet av det andra tillfället för klinisk bedömning av sjukdomens förväntade prognos. Detta till skillnad från användningen av plasma-NFL och andra kliniska parametrar som genomförs vid ett provtagningstillfälle tidigt i sjukdomsförloppet. Fördröjning med bara några enstaka månader kan möjligtvis vara till nackdel för studier där man vill kartlägga skillnader i terapeutisk effekt, med tanke på den relativt korta överlevnaden för flertalet patienter med ALS.

ALS-patienter med frontotemporal demens eller patienter som enbart debuterat med frontotemporal demens innan debut av pares utgör en särskild grupp av patienter, där den kliniska skattningsskalan Edinburgh Cognitive and Behavioural ALS Screen (ECAS) har fått en betydande roll vid bedömning av ALS-patienters kognitiva funktioner.5 Precis som plasma-NFL, som har en negativ korrelation till ALS- FRS-R och en positiv korrelation till ΔFS,3 skulle det finnas fördelar med att finna biomarkörer associerade till psykiatriska symtom såsom affektlabilitet och biomarkörer förknippade med förlust av kognitiva funktioner såsom försämrat icke-verbalt minne och som går att mäta i blodprov samt korreleras till ECAS.

Man har i en tidigare studie kunnat visa att patienter med frontotemporal demens-beteendevariant har högre NFL i blodprov jämfört med patienter med schizofreni, bipolär sjukdom, depression samt kontroller med förhållandevis höga AUC för serum-NFL vid jämförelse mellan frontotemporal demens-beteendevariant och samtliga av dessa grupper.6 Denna företeelse skulle kunna öppna upp möjligheten för läkare inom psykiatrin att i framtiden ta blodprov för att mäta NFL för att öka den differentialdia- gnostiska träffsäkerheten och remittera dessa patienter till neurologmottagning i ett tidigare skede vid misstanke om frontotemporal demens.

Läs hela artikeln

Utan hopp kan man inte leva

Få kan ha missat den senaste tidens debatt om assisterad dödshjälp, och det är en fråga som engagerar många. I denna krönika lyfter Åke Andrén-Sandberg, professor emeritus i kirurgi, fram sina personliga funderingar.

Få kan ha missat den senaste tidens debatt om assisterad dödshjälp, och det är en fråga som engagerar många. I denna krönika lyfter Åke Andrén-Sandberg, professor emeritus i kirurgi, fram sina personliga funderingar.

Efter en folkkär sommarpratares uppmärksammade – nästan spektakulära – avslutande av livet i slutstadiet av plågsam ALS har debatten om dödshjälp blossat upp igen. Dessvärre förs diskussionen i massmedia oftast med obevekliga ord, trots att verkligheten är så mycket mer nyanserad. Jag vill därför här ge några personliga reflexioner av den art som mer sällan hörs i diskussionen om assisterad dödshjälp. Jag är emellertid helt ointresserad av att ge rekommendationer av hur andra bör tycka, mer än att det i denna fråga gäller

att inte tänka i schabloner utan att förstå att ett problem kan ha mer än en lösning och att vi kan tänka olika men ha det mesta rätt på ömse håll ändå.

HUR LÅNGT HAR VI KOMMIT I DAG?
Jag var medicinstudent på 1960-talet och ivrig att lära mig allt, allt. I första hand ingick då den praktiska medicinen – hur skall jag göra praktiskt för att bli en bra läkare? Men för oss som upplevde ”68-åren” var det naturligt att också ta upp sociala och psykologiska (ibland kallade etiska) aspekter på vad

vi stod inför. Såsom helt oerfarna hade vi ofta skarpa och djärva lösningar på problemen och var mycket nöjda med oss själva. När jag nu har 50 år bakom mig sedan jag började som AT-läkare är jag inte lika skarp och djärv i mina uttalanden längre (även om grundkoncepten finns kvar) och någon kanske säger att jag mjuknat i ryggen. Själv tror jag att jag fått erfarenheter av livets olikheter och förståelse för att man måste ta hänsyn till flera aspekter samtidigt.

Min far var distriktsläkare på 1960-talet och berättade att han underlåtit att behandla lunginflammationer och urinvägsinfektioner på döende människor, och det verkade så enkelt och rimligt. I flertalet fall är det kanske nästan lika enkelt i dag för geriatrikern och distriktsläkaren, medan neonatologen, intensivvårdsläkaren, onkologen och neurologen – kanske, kanske – har det svårare i dag. Svårigheterna består mest i att vi kan så mycket i dag, och att vi människor har en större benägenhet att försöka göra något än att hejda oss och låta bli att agera. Tekniska möjligheter är emellertid inte liktydigt med tekniska skyldigheter. Kunskapen ger oss således inte rätt att enbart tänka i evidensbaserade termer, eftersom livet självt har så få evidens om hur det skall levas respektive avslutas.

Det finns goda argument både för och emot assisterat döende. I Statens medicinsk-etiska råds (SMER) kunskapssam- manställning (2017) ställs de vanligast förekommande argumenten i relation till empiriska data. De argument som är av värdekaraktär blir då oftast kvar i debatten, medan de praktiska effekterna av sammanställningen inte heller i dag ger ett rakt svar på frågan.

Läs hela artikeln