Torsdag 15 mars, kl 12.00-13.00
MS-Snabbspåret i Lund
Överläkare Petra Nilsson, Skånes Universitetssjukhus, Lund
MS-Snabbspåret i Lund
Glidande indikationer för DT-angiografi av hals och hjärna
Glidande indikationer för DT-angiografi av hals och hjärna
Diagnostiska undersökningars berättigande är av flera skäl en högaktuell fråga – särskilt de som både är dyra och medför joniserande strålning för patienten. Under de senaste åren har en krypande känsla vuxit fram, att vi gör lite för många DT-angiografier på lite för svaga indikationer. Detta menar David Fällmar, Johan Wikström och Adel Shalabi, samtliga verksamma vid Bild- och funktionsmedicinskt centrum, Akademiska sjukhuset i Uppsala, som vill väcka en diskussion med denna artikel.
En tidig morgon för några veckor sedan kom en av våra skickligaste röntgenjourer över till neuroradiologiska sektionen direkt efter ett avslutat jourpass och lät oss förstå att måttet var rågat. Hon hade under natten – parallellt med alla sedvanliga akuta undersökningar – skrivit preliminärsvar på fem DT-angiografier av hals och hjärna utan några patologiska fynd. För bara några år sedan var nämnd undersökning ovanlig. Vad är det egentligen som pågår?
BAKGRUND
Vid spontan subaraknoidalblödning är det en självklarhet att göra en skyndsam DT-angiografi av hjärnan för att kartlägga eventuella behandlingsbara aneurysm och undvika en fatal reblödning. DT-angiografi används också ofta till att kartlägga stenoser i halsens och hjärnans artärer efter stroke eller vid hopade TIA-attacker. Samma undersökning kan också vara indicerad vid halsryggstrauma för att utesluta traumatisk dissektion eller annan kärlskada. De senaste åren har även en annan indikation för DT-angiografi blivit mer uppmärksammad, nämligen spontan (eller synbart spontan) halskärlsdissektion. Halskärlsdissektion är ett ovanligt och svårfångat tillstånd och symtomen som patienten presenterar kan vara skiftande och ospecifika.1 En fördröjd diagnos kan medföra stor skada för patienten via embolisering och infarktutveckling. DT-angiografi medför dock både kontrastmedel och strålning för patienten, och tar ganska mycket tid och energi att tolka – i synnerhet för en stressad och ibland oerfaren primärjour. Utifrån befintlig data beräknas incidensen av spontan halskärlsdissektion till cirka 3 per 100.000 och år (men troligen finns även ett visst mörkertal).2 Andelen anatomiska varianter och andra bifynd är hög, vilket ytterligare försvårar tolkningen. Av dessa anledningar är undersökningen olämplig som screeningverktyg för en otillräckligt selekterad patientgrupp.
Vi började titta på en del av de DT-hjärna-remisser och -utlåtanden som passerat våra akuta DT-labb på Akademiska sjukhuset under två separata tvåmånadersperioder 2016 respektive 2017. Under dessa fyra månader genomfördes över 200 DT-angiografier varav 174 var artär-angiografier som inte klassats som ”Rädda hjärnan”. Ungefär en tredjedel av dessa remisser föregicks av en verifierad subaraknoidalblödning eller et strokeinsjuknande. Istället var typexemplet en patient på medicinakuten som hade ospecifika neurologiska symtom såsom yrsel, dimsyn eller en udda huvudvärk. Den absolut vanligaste frågeställningen var dissektion, ibland specificerat till vertebralisdissektion. På vissa remisser fanns inte ens någon frågeställning, vilket kanske antyder brister i remittenternas förståelse för metodens användningsområde, samt otillräcklig förståelse för radiologens uppgift att prioritera och planera undersökningen. I andra remisser framgick det att remittenten förväntade sig att en liten infarkt i bakre cirkulationen kunde åskådliggöras med angiografi. Många av patienterna var fria från fynd vid nervstatus, eller hade svårigheter med Rombergs test som enda ”bortfallssymtom”. Lejonparten av de granskade remisserna har skrivits av medicinjour, inte sällan med tillägget ”efter diskussion med neurologjour” – vilket gör det svårt för radiologjouren att ifrågasätta remissens rimlighet. Den typen av remiss som vi nu ringat in var mycket ovanlig för bara några år sedan. Det vi ser är alltså ett ökande antal fall där varken stroke eller subaraknoidalblödning utan andra, ofta vaga, symtom är orsak till DT-angiografi. Under den fyramånadersperiod vi utvärderade hittade vi närmare bestämt 112 sådana remisser. Genom dessa 112 DT-angiografier identifierades inga signifikanta stenoser, inga nyupptäckta halskärlsdissektioner och bara ett intrakraniellt aneurysm.
Videokommunikation: Enklare för patienter och mindre kostsamt för samhället
Videokommunikation: Enklare för patienter och mindre kostsamt för samhället
Vård på distans med hjälp av videokommunikation kan både förenkla för patienten och minska samhällets vårdkostnader. Detta visar bland annat en nyligen publicerad svensk studie1 där man undersökt videokommunikation i samband med utprovning av läkemedel i hemmet för personer med Parkinsons sjukdom. Resultaten beskrivs här av Anders Johansson, överläkare, och Thomas Willows, biträdande över läkare, båda vid Tema Neuro, Karolinska Universitetssjukhuset.
Parkinsons sjukdom är en progressiv neurodegenerativ sjukdom som med tiden leder till alltmer försämrad rörlighet och livskvalitet. Levodopa är den mest effektiva symptomatiska behandlingen av Parkinsons sjukdom. Men, med tiden utvecklar patienter komplikationer i form av motoriska och icke-motoriska fluktuationer – man säger att patienten då befinner sig i komplikationsfas. Levodopa karbidopa intestinalgel (LCIG; Duodopa®) är en behandling för patienter med Parkinsons sjukdom i komplikationsfas som inte längre har tillräckligt jämn effekt av mediciner som tas i tablettform. Behandlingen innebär att levodopa i gelform pumpas direkt in i tunntarmen i ett jämnt flöde som anpassas efter individens behov. LCIG har visats reducera motoriska fluktuationer, dyskinesier och icke-motoriska symptom, samt öka livskvaliteten i randomiserad kontrollerad2, oblindade3-5 och långtidsuppföljningsstudier6-7.
ALTERNATIV TILL UTPROVNING AV LCIG INLAGD PÅ VÅRDAVDELNING
Vid uppstart av LCIG-behandling görs oftast en utprovning via en tillfälligt insatt nasointestinalsond, där behandlingseffekt utvärderas och doseringen ställs in. Detta görs traditionellt med patienten inlagd på vårdavdelning under i genomsnitt 6–8 dagar.3,6 Som ett alternativ till detta kan behandlingen utprovas i hemmet genom videokommunikation med vården. Hypotesen var att detta är både bättre och enklare för patienterna, samtidigt som det förkortar tiden för dosinställning samt kräver mindre vårdresurser (och därmed kostnader). Syftet med denna studie var att utvärdera om utprovning i hemmet via videokommunikation är ett lämpligt alternativ och resursåtgång för detta, samt skatta nöjdheten hos patient, neurolog och supportsjuksköterska. Studien är den första i sitt slag och genomfördes av Karolinska Universitetssjukhuset tillsammans med Universitetssjukhuset i Linköping, Uppsala Akademiska sjukhus och Skånes universitetssjukhus i samarbete med Innovationsplatsen Karolinska Universitetssjukhuset och biopharmaföretaget AbbVie.
Fettgillande molekyler – kan de bli nya läkemedel mot epilepsi?
Fettgillande molekyler – kan de bli nya läkemedel mot epilepsi?
Epilepsi beror på förhöjd och okontrollerad elektrisk aktivitet i hjärnan. Anledningen till detta kan vara medfödda eller förvärvade skador på hjärnan, och epileptiska anfall kan utlösas av infektioner, extrem trötthet eller förändringar i kroppsvätskornas sammansättning. Epilepsi kan även bero på ärftliga förändringar där de minsta byggstenarna för hjärnans elektriska retbarhet, de så kallade jonkanalerna, är ombyggda. Epilepsi drabbar 0,7 procent av alla i Sverige. Tyvärr är det många av dagens patienter, omkring en tredjedel, som får bristfällig behandling; antingen fungerar inte behandlingen eller så ger den besvärliga biverkningar. Det finns alltså ett stort behov av bättre behandlingar mot epilepsi. Eftersom läkemedel mot hjärnans sjukdomar har varit notoriskt svåra att utveckla har stora delar av läkemedelsindustrin lämnat epilepsiområdet, vilket lagt ett större ansvar på akademiska grupper att försöka hitta nya lösningar. Min forskargrupp har under flera år fokuserat på att försöka utveckla bättre läkemedel än de befintliga. Vi har sökt nya behandlingsstrategier och nya typer av läkemedelskandidater.
ELEKTRISK RETBARHET I HJÄRNAN
Hjärnans elektriska aktivitet beror på att hjärnans nervceller fungerar som små batterier där insidan är negativt laddad och utsidan positivt laddad. Den elektriska spänningen kan ändra polaritet på mindre än en tusendels sekund. Denna förändring i elektrisk spänning kan fortledas med hastigheter på upp till 200 km/tim (Figur 1). En nervcell frisätter transmittorsubstanser som med stor precision duschas över en intilliggande nervcell. Den kemiska signalen omvandlas i nervcellkroppen till en elektrisk signal som fortleds till slutet av det långa utskottet, axonet, där sedan transmittorsubstanser igen duschas över nästa nervcell. Fel kan uppkomma var som helst längs hela kedjan, och kan leda till förändrad signalering och eventuellt till epileptiska anfall. Läkemedel kan också verka längs hela kedjan. Vår forskning fokuserar på hur den elektriska retbarheten uppkommer och kan regleras.
SPÄNNINGSAKTIVERADE JONKANALER SPELAR EN CENTRAL ROLL FÖR HJÄRNANS ELEKTRISKA AKTIVITET
Anledningen till att nervcellerna snabbt kan ändra elektrisk spänning är att små hål i nervcellmembranet, så kallade jonkanaler, öppnas och släpper igenom specifika joner, vanligtvis natriumjoner och kaliumjoner. Natriumjonerna passerar nervcellmembranet genom specifika natriumjonkanaler och kaliumjonerna passerar genom specifika kaliumjonkanaler (Figur 1). I en vilande nervcell är insidan negativt laddad relativt utsidan, och jonkanalerna är stängda. När en nervcell aktiveras av grannervcellen (Figur 1) blir insidan positivt laddad. Detta sker genom att de snabba natriumkanalerna öppnas och släpper in positivt laddade natriumjoner i nervcellen. Nervcellen är nu aktiv och en mycket snabb signal skickas längs axonet. Kaliumkanalerna fungerar på samma sätt men de är betydligt långsammare (Figur 2). När insidan blir positivt laddad (1) förskjuts kanalens spänningskänsliga del mot cellens utsida. Detta leder till att (2) kanalens port öppnas, varmed (3) positivt laddade kaliumjoner slipper ut ur cellen. I motsats till natriumkanalerna leder detta till att nervcellens insida åter blir negativt laddad. Enkelt sagt: Natriumkanalerna är nervcellernas gas och kaliumkanalerna deras broms.
7th JOINT ECTRIMS–ACTRIMS MEETING 25-28 oktober 2017
7th JOINT ECTRIMS–ACTRIMS MEETING 25-28 oktober 2017
European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS) avhöll sin årliga kongress i Paris i oktober, denna gång tillsammans med den amerikanska systerorganisationen ACTRIMS. På plats fanns Magnhild Sandberg, docent i neurologi och överläkare vid Universitetssjukhuset i Lund, som här bidrar med ett referat från den 33:e ECTRIMS-kongressen, med mer än 10.000 deltagare.
ECTRIMS växer så det knakar! I år kom fler än 10.000 deltagare. Visserligen var det ett gemensamt ECTRIMSACTRIMS- möte i år, vilket är fallet var tredje år, men det har i alla år kommit en stor andel utomeuropeiska kollegor, särskilt från USA och Canada. En god vän sedan många år med insyn i organisationen, immunologen professor Roland Liblau från Toulouse, berättade att det snart bara finns fyra städer i Europa som kan ta emot ett så stort antal deltagare! Efter Berlin nästa år tror jag att Stockholm står på tur som värdland 2019, så vi får se hur man kommer att klara av det!
President i år var professor CatherineLubetzki, verksam i Paris sedan många år vid Université Pierre et Marie Curie och chef för välkända neurologkliniken vid Hôpital Pitié-Salpêtrière. Det var där Jean-Martin Charcot höll sina berömda tisdagsföreläsningar i kretsen av sina unga och med tiden lika kända medarbetare. Det var där Charcot 1868 beskrev och namngav ”sclérose en plaques”
– för nästan på året 150 år sedan! Programmet blev också en god blandning av basic science – inte minst remyelinisering
– och kliniska studier. TEACHING COURSES Den första dagen, onsdagen, ägnades traditionsenligt åt teaching courses. Lika traditionsenligt försiggick allt för många kurser parallellt, vilket naturligtvis effektivt hindrade intresserade från att delta i mer än på sin höjd en kurs på morgonen och en annan senare på förmiddagen. Det fanns inget kursmaterial tryckt, ej heller utlagt på internet för nedladdning. Detta skulle ske först efteråt! Enligt en uppgift (som jag hoppas är fel) skulle man kunna ladda ner innehåll och bilder från endast den kurs man anmält sig till! Eftersom man inte kan klona sig och kan delta i endast en av fem parallella kurser, så borde man åtminstone få möjlighet att ladda ner kursinnehållet till samtliga kurser med både text och bilder.
Kunskap är till för att spridas och detta är också ECTRIMS’ mission – ”to facilitate communication, create synergies, and promote and enhance research and learning among professionals for the ultimate benefit of people affected by MS”.
NETWORKING EVENT
Första kvällen bjöds deltagarna på ett ”networking event” på storslagna Musée d’Orsay, den gamla järnvägsstationen dit man för 30 år sedan flyttade hela den stora samlingen av impressionistmålningar som tidigare fanns på Musée de l’Orangerie. Innanför entrén hälsades gästerna välkomna av en stråkkvartett! Sedan var det fritt fram att beskåda den vackra konsten ensam eller tillsammans med någon av de många guider som fanns på plats. Det bjöds på härliga små läckerheter vid ett flertal stånd, där det dock ohjälpligt uppstod långa köer!
