Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Dysfagi – Sväljsvårigheter glöms bort i de nya strokeriktlinjerna

Dysfagi – Sväljsvårigheter glöms bort i de nya strokeriktlinjerna

Dysfagi, det vill säga sväljsvårigheter, är ett potentiellt livshotande tillstånd som är vanligt efter stroke. Det är därför högst beklagligt och även oansvarigt att rekommendationer avseende behandlingsinsatser och beräkning av resursförstärkning inom dysfagiområdet saknas helt i Socialstyrelsens nya strokeriktlinjer. Detta menar logopederna Margareta Gonzàlez Lindh, Gävle sjukhus, och Margareta Bülow, Skånes universitetssjukhus, Malmö.

I mars publicerade Socialstyrelsen slutversionen av de nya nationella riktlinjerna för strokevård.1 Publikationen är en uppdatering av de tidigare riktlinjerna från 2009. Riktlinjerna riktar sig främst till politiker, tjänstemän och verksamhetschefer och är ett underlag för öppna och systematiska prioriteringar inom hälso- och sjukvården.

SVÄLJSVÅRIGHETER VID STROKE

Sväljsvårigheter, dysfagi, är vanligt efter stroke. Beroende på mättillfälle och metod varierar incidensen mellan 43–80 procent i det akuta skedet.2 Beroende på skadelokalisation och grad kan sväljsvårigheterna finnas kvar som ett kroniskt problem under många år. Dysfagi har associerats med förlängda vårdtider, malnutrition, uttorkning och död.3 Detta
tillsammans med det faktum att nutritionens betydelse för patienter generellt har fått allt större prioritet under det senaste decenniet gör att bedömning av sväljförmåga fått prioriteringsgrad 1 i de nya riktlinjerna. Således högsta prioritet och på samma nivå som till exempel trombolysbehandling. Dysfagi är alltså ett potentiellt livshotande tillstånd och prioriteras därför högt av alla inblandade professioner.

VEM GÖR VAD?

Strokevården ser olika ut i vårt land men gemensamt är att en första sväljscreening görs av strokeavdelningens personal. Logopeder är den yrkesgrupp som är mest kompetent att arbeta med fördjupad bedömning, det vill säga om patienten inte klarar den första sväljscreeningen. Den logopediska utredningen och den behandling som ges, ger de flesta patienter en förbättrad sväljförmåga och därmed en avsevärt bättre livskvalitet. Så är fallet även internationellt även om undantag finns; i Tyskland är det företrädesvis neurologer som träffar patienter med dysfagi och i vårt grannland Danmark är det arbetsterapeuter. I våra nya svenska strokeriktlinjer verkar man inte ha en aning om vilken yrkesgrupp som ska utföra sväljscreening, fördjupad sväljbedömning, instrumentella bedömningar (sväljröntgen och fiberendoskopisk undersökning FUS) eller sväljträning. Trots flera inkomna remissvar från bland andra Svenska Logopedförbundet som påpekat att det saknas information om rehabilitering vid dysfagi, nöjde man sig alltså med att fastställa ATT det är högsta prioritet att en bedömning av sväljförmågan utförs.

Läs hela artikeln som PDF

Förflyttning och transportmöjligheter 5 år efter insjuknande i stroke

Förflyttning och transportmöjligheter 5 år efter insjuknande i stroke

Fem år efter en stroke rapporterade en femtedel av personerna som deltog i en studie genomförd i Göteborg, problem med att röra sig utomhus och att transportera sig i samhället. Fysiska rörelsehinder/problem var den huvudsakliga orsaken till svårigheter att förflytta sig i samhället. Att träna förflyttning med olika transportmedel är ett viktigt mål vid rehabilitering för ökad självständighet och bibehållen delaktighet även efter stroke, konstaterar Hanna Persson och Helena Selander i denna artikel.

Stroke har stor påverkan på en persons liv och kan begränsa möjligheten till delaktighet i samhället. Att kunna förflytta och transportera sig i samhället har ofta stor betydelse för människors livskvalitet och delaktighet. Tillgänglighet till bil, buss eller tåg kan ses som en självklarhet men efter en stroke kan många bli isolerade på grund av begränsade transportmöjligheter. Initialt efter strokeinsjuknandet får personen oftast ett körförbud och transport måste ofta ske med taxi, färdtjänst eller med hjälp av närstående. Först i ett senare skede efter strokeinsjuknandet kan bilkörning bli aktuellt igen. Alla kan inte återuppta bilkörningen igen av medicinska skäl, utan blir fortsatt beroende av färdtjänst eller närstående som skjutsar. Att använda allmänna kommunikationsmedel, såsom buss eller tåg, kan vara ett möjligt alternativ men är starkt beroende av var man bor och/eller på den egna förflyttningsförmågan. Den egna förflyttningsförmågan, eller den fysiska förmågan efter stroke, har dock visat sig inte vara den enda förklaringen till mobilitetsproblem.1 Forskning har visat att mobilitetsproblem och att sluta köra bil är förknippat med sämre hälsa. Det har även framkommit att personer förändrar sitt sätt att resa och val av transportmedel efter sin stroke, men oftast har dessa studier bestått av ett mindre urval personer eller genomförts i ett relativt tidigt skede efter stroke.2,3 Det saknas kunskap kring hur personer med stroke klarar att förflytta sig i samhället en längre tid efter insjuknandet. Syftet med denna studie var att undersöka och identifiera faktorer som påverkar möjligheten att förflytta sig och transportera sig i samhället, för personer som 5 år tidigare hade insjuknat i stroke.

POSTENKÄTER SKICKADES UT
Under 2009–2010 inkluderades samtliga personer som vårdades på Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska, Göteborg efter en stroke (intracerebral blödning, infarkt eller subaraknoidalblödning) i en större studie, Stroke Arm Longitudinal study at the University of GOTthenburg, SALGOTextended [se faktaruta].4,5 Fem år efter strokeinsjuknande skickades en postenkät ut till de drabbade (n=457) varav 281 personer (61,5 procent) besvarade frågorna [Tabell 1]. Postenkäten omfattade flera specifika frågeformulär för att få en bredare bild av återhämtningen efter stroke: Nuvarande livssituation, frågor från Nationella Strokeriksförbundets uppföljningsformulär kring återhämtning efter stroke, Stroke Impact Scale (SIS) med frågor om stroke recovery, samt kring delaktighet i samhället (Impact of Participation and Autonomy, IPAE). Från frågeformulären valdes specifika frågor som omfattade transport och förflyttningsmöjligheter i samhället. Data från det akuta skedet hämtades från patientens journal och faktorer såsom ålder, kön, sociala förhållanden samt funktionsnivå vid insjuknandet som kunde påverka val av transportmedel undersökes också.

Läs hela artikeln som PDF

Persisterande foramen ovale vid kryptogen stroke – Ny rekommendation i nationella riktlinjer

Persisterande foramen ovale vid kryptogen stroke – Ny rekommendation i nationella riktlinjer

Persisterande foramen ovale (PFO) är en vanlig anomali som finns hos 25 procent av befolkningen och som kan vara en orsak till kryptogen stroke, framför allt hos unga individer. Nya forskningsstudier visar att slutning av PFO tillsammans med behandling med antiaggregantia minskar risken för ny stroke jämfört med enbart medicinsk behandling. Resultaten gör att slutning nu rekommenderas inom 6 månader hos unga patienter med kryptogen stroke. Läs mer i denna artikel av Maria Lantz, neurolog och med dr, Tema Neuro, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.

Varje år drabbas omkring 25.000 individer i Sverige av stroke. I ungefär 20 procent av fallen hittar man ingen underliggande orsak, så kallad kryptogen stroke. Persisterande foramen ovale (PFO, ) är en vanlig hjärtanomali som finns hos en fjärdedel av befolkningen och innebär en ökad risk för paradoxal embolisering. Indikationen för slutning av PFO efter stroke har tidigare varit omdebatterad, men under det senaste året har det publicerats studier som visat på en signifikant riskreduktion för ny stroke vid slutning av PFO i kombination med antiaggregantia, jämfört med enbart antiaggregantia. Resultaten har lett till att slutning av PFO vid kryptogen stroke får hög prioritet i Socialstyrelsens nya riktlinjer för vård vid stroke.

VAD ÄR PFO?
PFO är en vanlig anomali i hjärtat som förekommer hos ungefär 25 procent av befolkningen. Foramen ovale är en del av fostercirkulationen och fungerar då som en förbindelse mellan höger och vänster förmak. Detta möjliggör för syrerikt blod att ta sig direkt från vensidan till vänster förmak och ut i stora kretsloppet utan att först passera lungorna. Efter födseln sluts vanligtvis foramen ovale, men hos en relativt stor del av befolkningen sker inte detta utan öppningen kvarstår upp i vuxen ålder. PFO förekommer ibland tillsammans med ett förmaksseptumaneurysm, som innebär att den ena septumväggen är överrörlig och böljar som ett draperi i foramen ovale. PFO har ingen hemodynamisk betydelse men ger förutsättning för paradoxal embolisering, vilket innebär att proppar från vensystemet går direkt till systemcirkulationen istället för att gå till lungorna. Utöver att det kan ge en ökad risk för stroke, är det också kopplat till tillstånd som migrän, dykarsjuka och obstruktivt sömn apnésyndrom.

Läs hela artikeln som PDF

Nya nationella riktlinjer för vård vid epilepsi

Nya nationella riktlinjer för vård vid epilepsi

Socialstyrelsens nationella riktlinjer baseras på aktuell forskning och beprövad erfarenhet. Riktlinjerna syftar till att barn och vuxna med epilepsi i Sverige ska få en så god och jämlik vård som möjligt. Riktlinjerna ska också vara ett stöd vid beslut om prioriteringar och resursfördelning inom sjukvården. 2016 fick Socialstyrelsen regeringens uppdrag att ta fram riktlinjer för vård vid epilepsi hos barn och vuxna. I denna artikel presenteras de centrala budskapen i remissversionen av de nya nationella riktlinjerna för vård vid epilepsi.1 Riktlinjerna i sin helhet finns att läsa på Socialstyrelsens webbplats, www.socialstyrelsen.se.

TIDIG OCH RÄTT DIAGNOS
Epilepsidiagnos ställs utifrån en klinisk bedömning, det vill säga anamnes från patient och närstående och anfallsbeskrivning från vittne. Underlaget är ofta bristfälligt vilket medför att en epilepsidiagnos kan vara svår att ställa. Konsekvenserna kan bli allvarliga både för dem som får en felaktig epilepsidiagnos och för dem där diagnosen fördröjs. Ett snabbt
omhändertagande och tillgång till expertis ökar chansen till tidig och korrekt diagnos. Riktlinjerna lyfter fram att tidig konsultation hos läkare med erfarenhet av epilepsi bör ske, senast nästkommande vardag efter det misstänkta anfallet som föranlett sjukvårdskontakten. Då ökar möjligheten att tidigt sortera ut oprovocerade epileptiska anfall från akutsymtomatiska epileptiska anfall och andra differentialdiagnoser, till exempel synkope, vasovagala kramper, etc. Adekvat fortsatt utredning och uppföljning bör initieras. Strukturella förändringar i hjärnan kan vara orsak till epileptiska anfall och magnetkameraundersökning (MR) identifierar över 20 procent fler strukturella förändringar än datortomografi. När neuroradiologisk utredning är indicerad vid epileptiska anfall är det således MR som bör erbjudas. I den akuta fasen kan elektroencefalografi (EEG) inom 24 timmar öka chansen att fånga epileptiform aktivitet jämfört med om EEG görs senare. Sömn-EEG upptäcker också epileptiform aktivitet i högre grad än EEG enligt standard. Det
föreligger stor brist på neurofysiologer och biomedicinska analytiker vilket gör att remiss till EEG, oavsett tidsintervall från ett möjligt epileptiskt anfall, behöver vara en noga övervägd åtgärd. Om den kliniska symtombilden ger en klar diagnos behövs inget EEG. När den initiala bedömningen gjorts av läkare med erfarenhet av epilepsi kan remisser till de undersökningar som är indicerade gå iväg i akutskedet och svar från exempelvis EEG och MR kan föreligga vid nybesök och neurologisk bedömning.
Även om ett första epileptiskt anfall är dramatiskt och föranleder insatser på en akutmottagning dröjer det ofta alltför lång tid till poliklinisk uppföljning. Information kan vara svår för patienten och även för närstående att ta in dygnet efter ett anfall. Oro och osäkerhet hos patient och närstående innebär en stor påfrestning. Ett nybesök med neurologisk bedömning hos läkare med erfarenhet och aktuell kunskap om epilepsi bör ske inom 4 veckor för barn över två år, ungdomar och vuxna, när den akuta bedömningen gett misstanke om ett oprovocerat epileptiskt anfall. Barn under två år bör oftast läggas in för utredning, men om detta inte görs bör nybesök ske inom 2 veckor. Därefter bör uppföljning hos läkaren ske inom sex månader från det akuta insjuknandet oavsett om diagnos ställts eller ej.

Läs hela artikeln som PDF

Orupssjukhuset – Här tränas patienterna till ett nytt liv

Orupssjukhuset – Här tränas patienterna till ett nytt liv

En svår skada på hjärna eller ryggmärg kan förändra livet för alltid. De enklaste saker har blivit svåra och kan kännas helt omöjliga. Med Orupssjukhusets rehabilitering får patienterna hjälp att klara av sin nya tillvaro.

Det ringer i Hélène Pessahs mobil. Hon svarar, lyssnar och lovar att visst, hon ska ta hand om ärendet så snart hon kan. Det var en läkare som bad henne förklara för en patient varför den inte får en plats på Orupssjukhuset.

– Det är det vanligaste här. Klagomålen kommer inte från de patienter vi har, utan från dem som vi inte tar emot, säger Hélène Pessah. Andreas Alfvén håller med, och kallar det ”rehabiliteringsmedicinen i ett nötskal”:
– Vi måste hela tiden titta på var våra resurser gör mest nytta.

Hélène Pessah är sektionschef för neurologi och rehabiliteringsmedicin vid Skånes universitetssjukhus och överläkare vid Orupssjukhuset, Andreas Alfvén är sjuksköterska och enhetschef. Egentligen är Orupssjukhuset inget eget sjukhus längre utan en satellit till Skånes universitetssjukhus – en samling byggnader i utkanten av Höör med bokar och vitsippor som närmsta grannar. De äldsta delarna är från 1910-talet och från de övre våningarna är utsikten över Ringsjön fantastisk. Från början var Orupssjukhuset ett sanatorium, men nu är det en annan typ av vård som bedrivs här: rehabilitering av hjärn- och ryggmärgsskadade. Rehabilitering är en ovanlig sorts vård, konstaterar kollegorna. Man kan säga att det handlar om hjälp till självhjälp.

– Folk förknippar rehabilitering med fysisk träning. Och visst, det är en av de saker som ingår. Men totalt sett handlar det om att ta ett helhetsgrepp om någons liv, säger Andreas Alfvén.

REHABILITERING LITEN DEL AV DEN SVENSKA VÅRDEN
På Orupssjukhuset finns både dagpatienter, som ofta bor på ett vandrarhem i närheten under behandlingstiden, och slutenvårdspatienter som är inlagda i alltifrån några veckor, till flera månader. Det finns de som återkommer flera gånger, för ytterligare rehabilitering eller för att försöka uppnå det de inte orkade med första gången. På Orupssjukhuset får de hjälp att identifiera vad de redan klarar av, och vad de kan träna sig till. För varje patient görs en rehab-plan där man väger in mycket annat än den fysiska hälsan, bland annat bostadstyp och nätverk av anhöriga. I Sverige är rehabilitering en ganska liten del av sjukvården jämfört med andra länder, berättar Hélène Pessah. Här läggs istället stort fokus på akutsjukvården, som ska erbjudas alla på lika villkor. Men rehabilitering på sjukhus är ovanligt och möjligheten till uppföljning i primärvården varierar mycket mellan olika landsting.

– Det skiljer sig mycket från till exempel Tyskland, där man har enorma rehabiliteringssjukhus och folk närmast förväntar sig rehabilitering efter den första vården. Även i de andra nordiska länderna finns mer rehabilitering än i Sverige, säger Hélène Pessah.
Konsekvensen blir att bara patienter med de mest komplicerade problemen och det största behovet kan komma ifråga för vård på Orupssjukhuset. Hit kommer många unga med hjärn- eller ryggmärgsskador efter olyckor, och människor mitt i livet som ska klara av en tillvaro med yrkesarbete och små barn. Hélène Pessah måste ofta göra precis det som läkaren i telefonen bad henne om: förklara varför en viss patient inte erbjuds en plats på Orupssjukhuset, utan får komma till ett kommunalt korttidsboende eller får hjälp hemma.

– Vi måste urskilja den grupp som verkligen behöver komma hit för bästa resultat. Andra kan kanske få precis den vård de behöver i sin närmiljö, säger Hélène Pessah. En kollega kommer in för att visa ett handmålat kort. Hélène Pessah läser det och blir glad. Det är från en patient som kom in och fick träffa ett team, men som inte bedömdes behöva plats på sjukhuset. Ändå blev patienten så nöjd att den ville skicka ett särskilt tack. ”Ni ger trygghet. Ni är en mycket bra grupp.”
Personal från Orupssjukhuset tillbringar mycket tid med att fortbilda och samarbeta med andra vårdinstanser inom hela Skåne. De har kontakt med kommuner om vad patienter behöver i hemmet och skickar team till sjukhus för att läsa patientjournaler, ge rekommendationer och göra bedömningar på plats.

– En del av vårt uppdrag är att flytta ut rehabiliteringskompetens i kommuner och till primärvård. Dessutom behöver insatserna flyttas ut till de platser där patienten finns, där den bor och ska verka, säger Andreas Alfvén.

Läs hela reportaget som PDF