Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Kollapsande kärl i halsen när vi står upp

Kollapsande kärl i halsen när vi står upp

Det är sedan tidigare känt att vener i halsen faller ihop, eller ”kollapsar”, när vi ställer oss upp från en liggande till en upprätt kroppsposition. Forskning från Umeå har nu visat att denna kollaps kan spela en avgörande roll i regleringen av trycket i hjärnan i denna position. Detta samband kan ha betydelse för diverse neurologiska sjukdomar där misstankar om en störning i hjärntrycket föreligger, och kan även bidra med viktig kunskap för att förstå de synrubbningar som drabbar astronauter efter längre vistelser i tyngdlöshet. Läs mer i denna artikel av Petter Holmlund, Umeå universitet.

Denna artikel berör mitt avhandlingsarbete som jag
försvarade den 31 mars 2019 vid Umeå universitet. Avhandlingen
är en del i ett större projekt som leds av professor Anders
Eklund och professor Jan Malm, Umeå universitet. Det
övergripande projektet är finansierat av svenska Rymdstyrelsen
och Vetenskapsrådet.

VENKOLLAPS I HALSEN
I liggande kroppspositioner dräneras vanligtvis det mesta av blodet från hjärnan genom halsvenerna vena jugularis interna som leder blodet tillbaka till hjärtat.1 I denna kroppsposition är trycket i vensystemet positivt och ungefär lika överallt (=centrala ventrycket) vilket blåser upp jugularvenerna, och resistansen för flöde är låg genom dessa kärl. När vi sedan ställer oss upp från en liggande position, vill gravitationen driva/omfördela vätska och vävnad nedåt, vilket ger upphov till hydrostatiska effekter i kroppen (vätskepelare bildas), och trycket i jugularerna sjunker. När trycket i jugularerna till slut sjunker under det omgivande atmosfärstrycket kollapsar dessa ytliga vener. Denna kollaps ökar flödesresistansen i venerna, och en betydande del av blodet omdirigeras till andra parallella flödesvägar, såsom vertebralvenerna.1,2 Denna ökade venresistans gör också att ventrycket i jugularerna hålls runt atmosfärsnivå och ventrycket i huvudet sjunker därför betydligt mindre än vad det annars hade gjort [Figur 1].3 Eftersom venöst blod delar det begränsade utrymmet i kraniet med hjärnvävnad, cerebrospinalvätska och arteriellt blod, samt att cerebrospinalvätskan som omger hjärnan absorberas till det venösa blodet, spelar denna regleringsfunktion en viktig roll för det intrakraniella trycket.

Läs hela artikeln

Genetik vid multipel skleros – tidigare lärdomar och nya data

Genetik vid multipel skleros – tidigare lärdomar och nya data

I den kliniska vardagen, och särskilt när man diskuterar med personer som just fått diagnosen multipel skleros (MS), är en vanlig fråga om sjukdomen är ärftlig. Det är då inte helt lätt att ge ett väldigt distinkt svar eftersom sjukdomen tillhör gruppen komplexa sjukdomar där det inte är en enskild faktor som är orsakande, utan många, ofta samverkande faktorer, både genetiskt predisponerande och livsstils-/miljöfaktorer, som dessutom ofta samverkar. Den här översikten av Tomas Olsson syftar till att ge en beskrivning av vad vi vet i dag om genetiken vid MS, hur det ska hanteras i den kliniska vardagen och hur vi på sikt kan använda genetiska data för att bättre förstå sjukdomen och kanske också bidra till att utveckla nya mer precisa behandlingar vid MS.

BASDATA KRING ÄRFTLIGHET
Det finns solida belägg för en ärftlig komponent i risken för att utveckla MS; det handlar framför allt om studier av MS hos anhöriga till personer med MS. Mest tydligt är studierna av en- och tvåäggstvillingar, där risken för en enäggstvilling
till en person med MS är cirka 17 procent medan risken för en tvåäggstvilling är lika stor som för vanliga syskon, i storleksordningen 2–4 procent.1 Liknande riskökningar finns för barn till en förälder med MS. Detta kan jämföras med risken i den allmänna populationen i Sverige som ligger kring 0,2 procent. Hos cirka 15–20 procent av personer med MS får man en anamnes på någon släkting med MS. I huvuddelen av de enskilda fallen hittar man alltså ingen släkting med sjukdomen. Å ena sidan visar dessa skillnader i konkordans för MS mellan en- och tvåäggstvillingar att det finns en genetisk predisposition för sjukdom. Å andra sidan visar diskordansen att enbart genetiska avvikelser inte kan förklara sjukdom, utan att livsstil och andra mer eller mindre definierade faktorer kan öka risk. Stora framsteg har gjorts under senare år inom båda dessa områden. Redan i den praktiska kliniska kontakten med särskilt nydiagnostiserade personer med MS, är det viktigt att kunna dessa basdata. En vanlig fråga är hur stor risken är för att ens barn kommer att få MS?

Utgör ärftlighet ett hinder för att skaffa barn? Ökar risken för att få andra organspecifika inflammatoriska sjukdomar, till exempel inflammatorisk tarmsjukdom eller typ 1 diabetes? Å ena sidan ökar ärftligheten risken cirka 10–20 gånger, jämfört med allmänna populationen, för att något barn ska få MS. Å andra sidan kan man uttrycka sannolikheten som att man får skaffa upp till 50 barn för att något av barnen ska få sjukdomen. I diskussionen med patienten kan man också anföra att de MS-disponerande varianter av gener inte är sjukdomsgener i traditionell bemärkelse. Det troliga är att dessa genvarianter selekterats under evolutionen och gett överlevnadsfördelar mot infektioner, och alltså är ”nyttiga” och därmed inte stigmatiserar personen med MS-disponerande sjukdomsgener. Emellertid kan rådgivning om att undvika vissa faktorer som är associerade till ökad risk vara extra viktigt till föräldrar med MS som jag diskuterar nedan. I en studie i ett flergenerationsregister kunde vi för några år sedan visa att endast MS och inte andra inflammationssjukdomar ökade risk för MS.2 Riskökande genvarianter verkar alltså i huvudsak vara sjukdomsspecifika, något som man också sett i de på senare år genomförda studierna med markörer över hela genomet där den stora majoriteten av genvarianter är unika för respektive inflammationssjukdom.3

Läs hela artikeln

TRE SJUKDOMAR med fem forskare och en intresserad publik

TRE SJUKDOMAR med fem forskare och en intresserad publik

Att bli och vara anhörig till en person med atypisk parkinsonism är svårt, men information om symtom, sjukdomens utveckling och inte minst dagsaktuell forskning hjälper. Det fick journalisten Carina Östman, som skrivit denna sammanfattning, och andra som är i samma situation vid ett symposium i Stockholm i december 2019.

Dagen före självaste Lucia samlades forskare, patienter, anhöriga och övriga intresserade i Sune Bergströms aula på Nya Karolinska Sjukhuset i Stockholm för att vid ett symposium kasta ljus över atypisk parkinsonism. Både för dem som fått en så allvarlig neurodegenerativ diagnos som multipel systematrofi (MSA), progressiv supranukleär paralys (PSP) eller corticobasal degeneration (CBD) och för deras närstående är kunskap om sjukdomens förlopp och därmed vad man kan förvänta sig framöver centralt. Mycket riktigt var intresset också stort och frågorna många.

MULTIPEL SYSTEMATROFI (MSA)
Björn Holmberg, överläkare vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg, inledde med att berätta om den svårdiagnostiserade MSA, med diffusa och allmänna debutsymtom såsom dålig sömn, deppighet, yrsel och, för män, erektionsproblem. Ofta är det först när annat kommer till, som att händerna blånar och blir kalla, balansen sviktar och tarm och urinblåsa inte fungerar normalt, som vårdpersonalen börjar tänka i neurologiska banor. Det kan ta lång tid vilket förstås är djupt olyckligt och Björn Holmberg påpekade vikten av god kommunikation mellan olika enheter inom specifikt vården och allmänt samhället efterhand som MSA fortskrider, just därför att sjukdomen påverkar kroppen och därmed tillvaron på så många olika sätt.
– Vi vet inte varför proteinet alfa-synuklein ackumuleras i hjärnan och skadar den på det här viset, men oxidativ stress, insulinresistens och inflammatoriska processer är tänkbara orsaker, sade Björn Holmberg.

Men han poängterade också att mycket finns att göra för att lindra de svåra besvär som blir effekten och att det behövs. MSA kan uppta all kraft och energi för både den drabbade och anhöriga; man behöver helt enkelt hjälp av olika slag. Här har det också blivit vanligare att regionerna erbjuder avancerad sjukvård i hemmet, ASIH.

Läs hela referatet

Fördjupningsmöte om Parkinsons sjukdom med fokus på problemlösning

Fördjupningsmöte om Parkinsons sjukdom med fokus på problemlösning

Det årliga Parkinsonfördjupningsmötet fokuserar på nyheter om vården vid Parkinsons sjukdom i komplikationsfas, då tablettbehandling inte längre ger tillräcklig effekt. Mötet som hölls i Sigtuna i början av januari lockade deltagare från hela landet inom olika yrkeskategorier: sjuksköterskor, fysioterapeuter, arbetsterapeuter, uroterapeuter, dietister, undersköterskor, kuratorer, logopeder och läkare.

Detta var fjärde året som mötet arrangerades av Vårdföreningen Movement Disorders (VfMD), en ideell, riksomfattande förening för hälso- och sjukvårdspersonal som i år fyller 25 år (läs mer om föreningen i faktaruta). Karin Persliden, DBS-sjuksköterska vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna och ledamot i VfMDs styrelse, hälsade deltagarna välkomna. Därefter överlämnade fysioterapeut Mia Nilsson från Lund, även hon ledamot i VfMDs styrelse, Världsparkinsonkongressens prispokal för lovvärda insatser inom parkinsonområdet till Susanna Lindvall. I motiveringen framhölls bland annat Susanna Lindvalls insatser som vicepresident för det europeiska Parkinsonfederationen EPDA, en post hon innehar sedan 2005, och dessförinnan som ordförande för både Parkinsonförbundet och Parkinsonfonden i Sverige.
– Ingen kan vara mer värd detta pris än Susanna Lindvall. Hon har gjort så ofantligt mycket för patienter, anhöriga och vårdgivare inom parkinsonområdet på både nationell och europeisk nivå, sa Mia Nilsson.

NYA MEDICINSKA BEHANDLINGSMETODER
Panagiota Tsitsi, neurolog vid Akademiskt Specialistcentrum och doktorand vid Karolinska Institutet i Stockholm, beskrev de behandlingsprinciper som tillämpas vid Parkinsons sjukdom och redogjorde för nya och framtida behandlingar. Det finns i dag ingen säkerställd möjlighet att påverka sjukdomsutvecklingen, så syftet med behandling är att minska symtomen och förbättra livskvaliteten. Vid Parkinsons sjukdom är det inte bara den minskade produktionen av dopamin utan även av andra signalsubstanser som ger upphov till symtomen. Sjukdomen är dessutom mycket heterogen, vilket innebär att behandlingen behöver anpassas efter den individuella patientens symtom och behov.
– Eftersom sjukdomen förändras över tid behöver behandlingen dessutom utvärderas kontinuerligt för att vara framgångsrik, betonade Panagiota Tsitsi. Levodopa har använts för att behandla Parkinsons sjukdom sedan 1961 men har utvecklats under årens lopp. 2004 skedde ett stort genombrott i och med introduktionen av Duodopa, det vill säga levodopa och karbidopa som tillförs direkt till tarmen via en bärbar pump. Sedan 2019 finns även Lecigon, som ges med samma teknik och som även innehåller entekapon.

I USA finns levodopa även som inhalationspulver. Det säljs under namnet Inbrija och ger snabb effekt vid OFFperioder. Ett annat läkemedel som finns tillgängligt i USA är Rytary, en kapsel med levodopa och karbidopa med förlängd frisättning. Exempel på behandlingar under utveckling är bland annat en flytande beredning av levodopa och karbidopa med arbetsnamnet ND0612 som ges subkutant (under huden) som kontinuerlig pumpbehandling. Ett annat exempel är AP09004, ett ”dragspelspiller” (accordion pill) som består av tunna filmer indränkta i levodopa och karbidopa som långsamt frisätts i magsäcken. Det finns flera skäl till att det varit så svårt att hitta behandlingar som påverkar sjukdomsutvecklingen. Ett skäl är att sjukdomen har hunnit gå så långt när diagnosen ställs, ett annat att Parkinson sannolikt inte bara är en sjukdom utan ett samlingsnamn för flera olika tillstånd.
– Vi tror att lösningen finns i individualisering och precisionsbehandling, sa Panagiota Tsitsi. Många patienter undrar över behandling med cannabis. Sativex, som är det enda cannabisläkemedel som finns tillgängligt i Sverige, är godkänt för behandling av muskelstelhet vid MS, men inte vid Parkinson.1 Det fåtal studier som har genomförts på patienter med Parkinsons sjukdom har visat ingen eller blygsam effekt på såväl motoriska som ickemotoriska symtom.

Läs hela referatet

 

The International Congress of Parkinson’s Disease and Movement Disorders

The International Congress of Parkinson’s Disease and Movement Disorders

MDS 2019 gick av stapeln i Nice och samlade i september cirka 6.000 delegater från hela världen. Örjan Skogar, MD, PhD, fanns på plats och har bidragit med ett mycket innehållsrikt referat. Av platsskäl fick det delas upp i två artiklar. I förra numret av Neurologi i Sverige publicerades Del 1 och här kommer Del 2.

DOSGLAPP
Angelo Antonini föreläste om de välkända fenomenen wearing- off och fokuserade en del på ventrikeltömningsfasen. Den fördröjning som ofta ses är ett av de större problemen vad gäller detta fenomen. Fluktuationerna är ur ett patientperspektiv ett stort bekymmer. Med rötter i den så kallade PRIAMO-studien underströks också att förekomsten av ickemotoriska symtom ökar med progressen av sjukdomen avseende i stort sett alla entiteter (sömn, smärta, fatigue, o.s.v.). Att icke-motoriska symtom fluktuerar (nästan) i takt me grad av wearing-off är resultatet av the DEEP-study, (Stocchi et al). Samma studie bekräftar också att användandet av WOQ-19, en enkät för icke-motoriska symtom, ökar rapportering av dessa jämfört med enbart anamnesupptagning i klinisk situation under alla faser av sjukdomen. Vad gäller farmakologisk approach för att motverka fluktuationer beskriver Antonini i detalj verkningsmekanismerna av rasagilin, safinamid, rotigotin som add-on terapier till levodopa. Safinamid med dess double-action mechanisms är intressant. Påverkan via natrium- och kalciumkanaler på de glutaminerga terminalerna är ännu inte till fullo förstådda. Man har i mindre studier visat positiva effekter på sömn och möjligen parkinsonrelaterad smärta samt den motoriska dyskinesiproblematiken i det högre dosvalet, 100 mg/dag.

I två års studier har visats en ökning av on-time från ca 9,4 timmar vid baseline till 10,6 respektive 10,8 timmar (50 resp. 100 mg/ dag) vid 24 veckor (Obs! Det tar alltså ett halvår innan full effekt uppnås, författarens kommentar). Nivåerna är stabila efter 2 år. Placeboeffekten i samma studie motsvarar 9,3 till 10,1 respektive 9,8 timmar vid baseline, efter 24 veckor och efter 102 veckor) i medel on-tid utan dyskinesier. Opicapone, en av de nya COMT-hämmarna, har sin effekt via nedsatt elimination av levodopa i lever. Medlet har i dosen 50 mg visat bättre effekt i absolut off-time jämfört med entacapone 200 mg och ser ut att bli en kommande konkurrent på fältet wearing-off-fenomen hos levodopabehandlade patienter.

OPTIMAL TIDPUNKT FÖR AVANCERAD BEHANDLING
”Developing consensus among movement disorder specialists on clinical indicators for identification and management of advanced Parkinson’s disease: a multi-country Delphi-panel approach.” När är det då optimal tidpunkt för avancerad behandling? Frågan har diskuterats länge och i föreläsningen nämndes ”5–2–1”, det vill säga fem doser av levodopa per dygn, 2 timmar med off-tid/dygn och 1 timme med dyskinesier, baserat på den första studien som identifierat, definierat och rankat kliniskt relevanta motoriska och icke-motoriska symtom samt funktionella indikatorer för definition av avancerad Parkinsons sjukdom. Detta blev också huvudtemat i det av Abbvie sponsrade lunchmötet den 24/9. För att nå framgång i behandlingen av Parkinsons sjukdom måste specialister samordna sin syn på bästa tidpunkt för avancerad behandling. I dag visar det sig att patienter har i medeltal haft 8 år med fluktuationer i sin sjukdom, 7,7 år med dystoniförekomst, 4 år med dysartriska problem och förflyttningssvårigheter av högre grad under 5–6 år. På DBS-sidan visade man för några år sedan i EARLYSTIM- studien fördelarna med tidigare DBS-behandling.

Medelålder var i den studien 52 år. Motsvarande studier finns ej på levodopa/carbidopa intestinal gel (LCIG) och apomorfin men mycket talar för att vinsterna finns att hämta om vårdgivare och patienter kommer överens om tidigare behandlingsstart. Den öppna GLORIA-studien visade resultat i denna riktning. På biverkningssidan känner vi ju till riskerna för övergående konfusion (15%), dysartri (9,3%) viktuppgång (8%), tekniska bekymmer (4,4%). Apomorfin-/daceptonsidan har hudnoduli (44%), somnolens (12%), huderytem (9%) och LCIG teknisk problematik (gastrointestinal/teknisk utrustning 2,2%), poluneuropati (4,5%), viktnedgång m.m. Vi har numera ganska bra rekommendationer för vilka patienter som bör rekommenderas vilken terapi och detta ligger utanför referatet att beskriva. Andra studier som refererades var OPTIPUMP- och TOLEDO-studierna. Drop outs är relativt högt på apomorfin/dacepton, cirka 75 procent på 4 år medan motsatsen gäller för LCIG, det vill säga 75 procent kvar på behandling efter 4 år. Orsakerna kan vara många, graden av irreversibilitet uppfattas säkert olika hos patientgrupperna, skillnader mellan subkutan och intrajejunal administration. NAVIGATE-studien visar förhållandevis lite kontraindikationer för start av LCIG. DUOGLOBE-studien är ongoing, 200 patienter följs i 10 länder, PDQ8 och MCSI beskrevs i interimsdata efter 24 månader.

Läs hela artikeln