Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Epilepsikongressen i Los Angeles

Det amerikanska epilepsisällskapets årliga kongress hölls i december i Los Angeles, Kalifornien. Johan Zelano, professor och överläkare vid Göteborgs universitet och Sahlgrenska universitetssjukhuset rapporterar.

I år hölls AES i Los Angeles, en enorm stad med över 4 miljoner invånare centralt och närmare 18 miljoner i närområdet. De filmiska associationerna haglar förstås över besökaren, från ankomsten på flygplatsen LAX (Die Hard), motorvägarna där mördarrobotar förföljt mänsklighetens enda hopp (Terminator) och enorma bilköer (Falling down). Inne på kongresscentret var sig allt dock likt. AES är ett stort möte, med fokus på såväl fortbildning som forskning. Kort sagt kan alla hitta något att lyssna på.

Fokus på förtida död i epilepsi
I år deltog jag för första gången på ett förmöte: Partners Against Mortaility for Epilepsy (PAME). Det finns flera liknande sammankomster dagen före AES med olika inriktning som man kan lägga till sin registrering utan kostnad. Just PAME har ett fokus på förtida död i epilepsi. Mötet har extra aktualitet med anledning av den pågående diskussionen om SUDEP-information. ILAE och epilepsiorganisationer har kommit med rekommendationer om att information om SUDEP ska ges tidigt, vilket också verkligen var det budskap som förmedlades på PAME. I flera delstater i USA finns antingen lagförslag om vikten av information eller lobbyarbete i den riktningen. Risken för SUDEP är totalt omkring 1/1000 patientår, vilket översätts till en livstidsrisk på omkring 7% för den som diagnosticeras med epilepsi som ung. Det medverkade många närstående till personer som avlidit i SUDEP och blandningen av deras berättelser med vetenskap var först lite ovan för en europeisk besökare, men den inspirerade kraften ska nog inte underskattas. Flera familjer berättade också att de å sin sida var glada att se alla forskare som arbetar mot SUDEP.

Många föredrag var väldigt intressanta och satte fingret på kliniska utmaningar. Konsultationstekniskt gäller det att balansera så att man inte ställer SUDEP-information i motsats till stigmareduktion. Patienters önskan att leva som vanligt kan annars exempelvis leda till bristande förståelse för vikten av följsamhet till ordination. PAME var ett intressant möte som kan rekommenderas.

Tumörassocierad epilepsi
På själva AES finns flera återkommande stora sessioner som ofta är extremt väl förberedda och sedan mindre specialsessioner. ”Epilepsy Specialist Symposium” handlade i år om tumör-associerad epilepsi, med mycket fokus på om epileptiska anfall har fått annan betydelse när man de senare åren gjort stora framsteg i molekylär tumörklassifikation. Sammanfattningsvis kan man säga att prognosen blivit något tydligare. Överlag verkar det vara vanligare med läkemedelsresistent epilepsi hos patienter som har tonisk-kloniska anfall eller fler än två anfall före diagnos. Det pratades också om en del nya tumörbehandlingar som IDH-hämmare och man hade vissa förhoppningar om att det skulle ge bättre epilepsisituation, vilket är viktigt eftersom epilepsi och epilepsiläkemedel bidrar avsevärt till morbiditet vid hjärntumör. För andra behandlingar – kirurgi, strålning och cellgifter – är det vanligaste att tumörbehandling också ger bättre anfallssituation, så det verkar inte så osannolikt att samma sak kommer gälla även de nya behandlingarna. Uppdaterade data om progression presenterades också – ett nytt anfall efter tumörbehandling indikerar i ungefär 50% av fallen tumörprogression. Differentialdiagnoser är oftast strålnekros, blödning eller att anfallet inte haft med tumörprogression att göra. Ett intressant fall av återfall diskuterades, där patienten fick anfall med helt med ny semiologi och stor laddade signalförändring i resektionsranden fem år efter sin första hjärntumöroperation. Patologisvaret efter reoperation visade just strålreaktion, vilket illustrerar de diagnostiska svårigheterna. På symposiet diskuterades också neuropsykologi och om epilepsin inte borde vara ett viktigare utfallsmått i kliniska prövningar av tumörbehandling.

Läs hela artikeln

ViPHS vid prehospital bedömning av stroke – telemedicin som kan korta tiden till trombektomi

Vid akut stroke är tid till och val av behandling kritiska faktorer för resultatet, och därmed individens fortsatta liv. Vid ischemisk stroke, som utgör majoriteten (85%), är idag gällande behandlingsalternativ trombolys, som ges på akutsjukhus (69) eller trombektomi på ett begränsat antal sjukhus (8).1,2 För båda behandlingarna är tiden en avgörande faktor och fördröjningar i vårdkedjan skall därför minimeras.

En viktig komponent i vården är den prehospitala insatsen som flertalet strokepatienter först kommer i kontakt med, och de val som görs här avseende behandlingsstrategi och destination. Om man redan i detta skede med god precision kan avgöra om patienten sannolikt är aktuell för trombektomi kan man besluta om direkttransport till sådant sjukhus. Man önskar ”köra rätt direkt” och undvika den fördröjning som uppstår vid transport till ”fel” sjukhus i de fall sekundärtransport till trombektomi blir följden av undersökning och bedömning. Vid direkttransport kan en signifikant tidsvinst uppnås – uppskattad till 1–2 timmar enbart i s.k. DIDO-tid (Door In/Door Out) på första sjukhus. Adderar man skattad extra transporttid för denna ”omväg” kan den totala tidsfördröjningen hamna runt 1,5–3 timmar. Om man dessutom beaktar att effekten av trombektomi anses dubbleras för varje timmes kortare tid till behandling innebär detta stor påverkan på utfall och samhällets kostnader – utöver en kanske livsavgörande skillnad för individen. I ett beslut måste också aktuella riktlinjer vägas in. För trombolys skall behandling inledas inom 4,5 timmar och för trombektomi inom 6 timmar från debut – men i vissa fall upp till 24 timmar.

Att prehospitalt besluta om direktransport med god precision är idag långt ifrån självklart med till buds stående medel – det finns inget så självklart som EKG vid hjärtinfarkt att förlita sig på exempelvis. Telefonsamtal till strokejour och/eller prehospitalt anpassade bedömningsskalor är det som används. Här finns dock påtagliga risker för osäkerhet och ovana vid bedömningen, och därmed risk för såväl över – som undertriagering.3

I ViPHS (Videostöd i den PreHospitala Strokekedjan) möjliggör strömmad video i en föreslagen telemedicinsk vårdmodell att strokeexpert på distans kan göra en fullständig neurologisk bedömning via det validerade och på sjukhus normalt använda NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale).4 Denna kan sedan bidra till ett mer välgrundat beslut om möjlig direkttransport.

Hjärtinfarkt och stroke likartade prehospitala utmaningar – och lösningar?
De tidiga insatserna vid ischemisk stroke uppvisar många likheter med hjärtinfarkt (figur), och vårdutfallet för båda är starkt kopplat till tiden för behandling. För hjärtinfarkt utvecklades under 1980 och 90-talen, parallellt med att trombolys växte som behandlingsmetod, telemedicinska lösningar som möjliggjorde snabbare expertbedömning på distans. Ny mobil kommunikation som Mobitex och GSM tillät överföring av EKG och annan information från ambulans till sjukhus för bedömning i realtid. I Sverige var MobiMed,5,6,7 framtaget av Stiftelsen Medicin & Teknik på Chalmers och senare kommersialiserat via Svenska Telemedicin- System och Ortivus, kanske den första lösning att testas och introduceras i klinisk rutin runt 1990. Efterhand följde ytterligare leverantörer och idag är EKG från ambulans vid misstänkt infarkt rutin i de allra flesta ambulansorganisationer – enbart MobiMed anges idag finnas i runt 2 700 ambulanser,8 vilket bidragit till att reducera mortaliteten. En studie visar exempelvis att det är 10% skillnad i mortalitet mellan direktinläggning på ”rätt” avdelning och de patienter som passerar akutmottagning.9

Läs hela artikeln

Möjligt paradigmskifte vid ALS-behandling

Hittills har den neurologiska sjukdomen ALS varit obotlig. Men de senaste årens intensiva forskning börjar ge resultat. Ett lovande läkemedel som visat sig kunna förbättra förlorade funktioner och bromsa sjukdomsutvecklingen är ILB. Kliniska studier både vid på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg och vid Queen Elizabeth Hospital, Birmingham i Storbritannien inger hopp.

ALS är en av de mest svårbehandlade neurologiska sjukdomar vi har. Sjukdomen påverkar kommunikationen mellan nerver och muskler och leder till allmän muskelsvaghet och slutligen förlamning och död. Även om det finns fall där patienter levt i många årtionden med sitt tillstånd, så avlider de allra flesta inom 3-5 år efter att de diagnostiserats. Men nu finns ett läkemedel, som i mindre studier på Sahlgrenska Universitetssjukhuset och vid Queen Elizabeth Hospital, Birmingham i Storbritannien, visat sig kunna förbättra prognosen.

Trots att det rör sig om mycket små studier med kort uppföljningstid så visade de kliniskt funktionella och biokemiska tester som utfördes på studiedeltagarna snabba förbättringar både av motoriska funktioner och neurometabolism, det vill säga, de genetiska störningar i cellens ämnesomsättning som drabbat nervsystemet. Även sjukdomsprogressionen stannade av. Läkemedlet var även säkert att använda och hade få och endast milda biverkningar.

– Inget annat ALS- läkemedel har visat sig ha liknande sjukdomsmodifierande effekter, säger Ann Logan, hedersprofessor i regenerativ medicin vid University of Warwick och en av forskarna bakom studierna. Läkemedlet ILB, ett dextransulfat med låg molekylvikt (LMW-DS) har tagits fram av det svenska biofarmaceutiska företaget TikoMed, och enligt Ann Logan tillhör det nästa generations regenerativa läkemedel som kan skydda och reparera sjuka och skadade nerv- och muskelvävnader.

Omfattande vetenskapligt granskade och publicerade prekliniska och kliniska studier har visat att läkemedlets verkningsmekanism har potential att kunna behandla ALS, men även andra degenerativa tillstånd.

– Det här innebär att det har öppnats möjligheter att utveckla en helt ny klass av neuroregenerativa läkemedel. Det vi ser kan vara ett paradigmskifte vid behandlingen av ALS, fortsätter Ann Logan.

Läs hela artikeln

ALS-medicinen ger Erik framtidshopp

En av dem som deltagit i ALS-studien på Sahlgrenska Universitetssjukhuset är Erik Petersén som idag får ILB utskrivet på licens. 30 år gammal med nystartat företag och hela livet framför sig började Erik plötsligt att halta på höger ben. När han strax därefter kände att även fingrarna var påverkade bokade han tid till en läkare på vårdcentralen.

Att han hade en allvarlig sjukdom var inget han funderade på just då. Men läkaren skrev genast en remiss till neurolog där man tog ett ryggvätskeprov en så kallad, lumbalpunktion på Erik.

Svaret på undersökningen kom ganska snabbt och man kunde konstatera att det fanns en nervpåverkan och att det rörde sig om ALS.

–Det var förstås ett chockbesked. Diagnosen påverkade hela familjen. Själv blev jag naturligtvis jätteledsen, berättar Erik Petersén.

Erik berättar mycket sakligt om sin sjukdom, och menar att han fortfarande lever ett ganska normalt liv med kompisar, träning, film, teater och resor. I somras var han med sina föräldrar i New York och i december i London. Framstegen han gör och allt som påverkar livet positivt tackar han medicinen för.

Ingen effekt
– Till en början fick jag behandling med Riluzol, ett läkemedel som alla ALS-patienter får. Det hade ingen effekt. Jag gick också på rehab för att stärka armar och ben, berättar Erik.

Redan på sitt andra återbesök på Sahlgrenska frågade läkaren om han ville delta i en läkemedelsstudie där man skulle testa ett nytt ALS- läkemedel. För att få ingå i studien måste man uppfylla vissa tydliga kriterier.

– Jag ville självklart vara med och hade tur som uppfyllde kriterierna, säger han.

Efter två år utan medicin har nu Erik Petersén tillgång till ILB.

Snabb förbättring
Erik berättar att han under studieperioden fick en spruta ILB i veckan under fem veckor. Redan efter två veckor märkte han av en förbättring och han började återfå några av de funktioner som försvunnit. Även hållningen blev bättre och personer som inte visste att han deltog i en läkemedelsstudie såg förbättringen.

Läs hela artikeln

Rön och reflektioner från Parkinsonakademiens konferens

Novembermörkret låg tungt och regnigt över Lund när Parkinsonakademien (PA) i Lund hade sitt regelbundna möte på Universitetssjukhuset. PA startade 2008 med en tillfällig paus i samband med pandemin. Vid starten lockade PA 179 deltagare men i år hade mötet ”all time high” med 220 deltagare av olika professioner och är därmed det största svenska PD-mötet. Här får vi ett referat av professor och överläkare Johan Lökk vid Karolinska Universitetssjukhuset.

Övergripande målet är att vara en plattform för akademiska och kliniska studier kring Parkinsons Disease (PD) och relaterade sjukdomar, men också att ha en god relation med läkemedelsindustrin, patientorganisationer och andra enheter såsom bland annat MultiPark. Man ska utgöra ett nav för klinisk verksamhet och forskning i Sverige och Skandinavien.

Ett samarbete med de främsta enheterna i USA är under uppbyggnad. Man har ett 20-tal pågående projekt där ett av de mer högprofilerade projekten är STEM-PD och Biofinder. Man vill få fram biomarkörer för diagnos, uppföljning och effekt av medicinering. Man har också ett gott samarbete med Parkinsonregistret, PARKreg, med 11.000 inkluderade patienter.

Morgonen inleddes med att ordföranden i PA, professor Per Odin från Lunds universitet gav en intressant exposé av PA och dess målsättning. Det följdes av en presentation av representanter för samtliga deltagande läkemedelsföretag som möjliggjort en konferens som denna. Först ut var nykomlingen som sponsor MERZ, följt av Infucare, Abbvie, Abbott, Navamedic och Medtronic.

Komplikationsfas
Det som kännetecknar PD:s komplikationsfas var nästa föreläsning av dr Rosenblad, som menade att det är en svårdefinierad fas pga. att den är mycket heterogen till sin karaktär och i sitt förlopp med en multipel degeneration av flera neuronsystem. Det finns ett flertal namn på samma fas såsom ”advanced PD”, ”late stage PD”. Det medför en förändring av flera transmittorer och peptider som ger olika symtom. Ofta uppstår efter en duration av flera år funktionsbegränsningar, motoriska symtom med OFF-tillstånd 2–4 tim/dag, dyskinesier, fall, freezing of gait (FOG), men även icke-motoriska symtom såsom demens, hallucinationer, depression, ortostatism. Ett sätt att mäta symtom är att använda skalan UPDRS som mäter ADL, icke-motorik, motorik och komplikationer. En tumregel som ofta används vid bedömning och ev. initiering av avancerad terapi är den s.k. 5-2-1 regeln som innebär mer än 5 dostillfällen; 2 timmar OFF/dag; 1 tim/dag dyskinesier. En studie av PD patienter vid Lund och Karolinska visade att 31 % uppfyllde kriterierna på denna 5-2-1-regel. Det kan indikera ett potentiellt behov av avancerad terapi även om inte alla dessa patienter är lämpliga kandidater, men kanske hälften, menade Per Odin.

Bild: GettyImages

Komplikationer
Professor Puschmann pratade vidare om dyskinesier som han menade orsakas av:
• Given terapi
• Hjärnans plasticitet
• Den framskridande degenerationen
Några vanliga komplikationer utgörs av: Wearing-off – innebär att effekten av en given dos inte räcker till nästa tillfälle, sannolikt beroende på att lagringskapaciteten är reducerad till följd av bortfall av neuron.

Läs hela artikeln