Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

DENNA WEBBPLATS ANVÄNDER KAKOR (COOKIES). Vi använder kakor för att kunna ge dig en bra upplevelse när du besöker vår webbplats. Kakor används för webbstatistik för att kunna göra förbättringar på webbplatsen. Läs mer om vår cookie policy. Du kan välja att godkänna att vi använder kakor under ditt besök genom att klicka på “Jag godkänner”.

Hur kan vi mäta progression vid MS med hjälp av biomarkörer?

Inbjudan till webbaserad Masterclass.
Hur kan vi mäta progression vid MS med hjälp av biomarkörer?

Vi på Sanofi vill gärna bjuda in dig, som arbetar med MS-patienter, till en webbsänd & interaktiv föreläsning med fokus på biomarkörer i CSF/blod och användning i klinisk vardag.

Föreläsare:
Igal Rosenstein, specialistläkare, PhD, MS Centrum Neurologi, Göteborg Sahlgrenska Universitetssjukhuset,

Anmäl dig idag!
Datum: 8 november 2023
Tid: 12.00–13.00
OSA: senast 6 november
Bekräftelse: skickas via mejl så snart vi fått din anmälan. Din E-postadress kommer endast att användas för information kring mötet

AGENDA:
12.00 Kort presentation av ämnet
Holger von Fircks
Biomarkörer i CSF/blod relevanta för enskild patient, samt på populationsnivå.
Igal Rosenstein
Vad använder vi för biomarkörer år 2025?
Igal Rosenstein
Vad är utmaningarna lokalt i landet?
Igal Rosenstein
12.50 Avslut & tack!

För frågor och information, kontakta Frida Pettersson, [email protected]
Hjärtligt välkomna,

Holger von Fircks
Medical Advisor
Neurology Medical Nordics

Neuroradiologisk A-B och C-D-lära

I denna artikelserie av neuroradiolog David Fällmar har du kunnat läsa om fyra neuroradiologiska begrepp i varje nummer. Det huvudsakliga syftet är att underlätta för dig som skriver neuroradiologiska remisser och läser utlåtanden, men även att främja kommunikationen över telefon och under röntgenronderna. Förhoppningsvis kan även den allmänbildande aspekten också skänka läsaren en viss tillfredsställelse. Vi har nu kommit till sjunde och avslutande delen i artikelserien och ska titta närmare på bokstäverna Y, Z, Å, Ä och Ö. Om du missat eller glömt de tidigare delarna finns de tillgängliga i digital form på neurologiisverige.se.

Y. YRKESVERKSAMMA
I Sverige finns det 147 specialister i neuroradiologi. Siffrorna är från september 2022 och kan lätt filtreras fram på Socialstyrelsens hemsida, i statistikdatabasen för hälso- och sjukvårdspersonal. Det baseras på utfärdade specialistbevis. Av dessa 147 är dock 26 personer 65 år eller äldre, och ytterligare 20 är mellan 60–64 år. Kvar finns 101 neuroradiologer som är under 60, någorlunda jämnt fördelade i varje femårskategori ned mot trettiofemårsåldern. I den tillgängliga statistiken jobbar 28 i privat regi (en kategori som ökar), och 8 jobbar inte inom sjukvården över huvud taget. En riktad slagning på neuroradiologer som är under 65 år och yrkesverksamma i sjukvården ger 115 personer.

Geografiskt sett är 42 av dessa 115 verksamma i Stockholms län och 21 i Skåne, vilket lämnar 52 att fördela på universitetssjukhusen i Göteborg, Uppsala, Linköping, Örebro och Umeå. Minus alla som jobbar privat och/eller på distans – det vill säga i praktiken en avsevärt lägre siffra. Figur Y visar fördelningen av yrkesverksamma neuroradiologer på en karta. (Spoiler alert: Det ser glest ut i Norrland.)

När arbetslistorna blir för långa på en radiologisk klinik är det numera vanligt att skicka iväg ett gäng undersökningar för granskning på distans, i regel till ett privat företag. Det är ett värdefullt sätt att undvika flaskhalsar och den flexibilitet som det medger är naturligtvis en fördel. Men det är minst sagt ett tveeggat svärd; alla jourpass och ronder finns ju kvar att fördela på de personer som arbetar kvar på sjukhuset. Plus all handledning av yngre kollegor, all undervisning, alla frågor från kliniker och sjuksköterskor, all metodutveckling och allt kvalitetsarbete. Det finns också en tydlig tendens till körsbärsplockning – att lättsamma undersökningar skickas iväg, medan de tyngre (till exempel onkologiska undersökningar med perfusion, eller MR på huvudhalscancerpatienter) blir kvar på röntgenklinikerna.

Det finns nästan lika många neurokirurger som det finns neuroradiologer i Sverige, men fyra gånger så många neurologer (535 stycken). Och för varje neuroradiolog går det 68.000 invånare. Eller närmare 100.000, om vi bara räknar de yrkesverksamma. Kvinnor utgör 39 procent av neuroradiologerna och flera av dem är framstående professorer (exempelvis Pia ”Mater” Sundgren, Elna-Marie Larsson, Raili Raininko och Isabella Björkman-Burtscher). Jämställdheten är således större hos oss än hos neurokirurgerna (17 procent kvinnor), men mindre än hos neurologerna (46 procent) och hos specialistläkare i stort (48 procent av 32.000 personer).

Låt oss begrunda det faktum att vi bor i ett 157 mil långt land som bara har drygt hundra yrkesverksamma neuroradiologer. Vad får det för konsekvenser? Vad ger det för förutsättningar? För likvärdighet? Till att börja med har varje universitetsklinik en neuroradiologisk jourlinje att bemanna, och ett antal tämligen högspecialiserade ronder som ska hållas varje vecka. I övrigt är alla neuroradiologer inte rakt av utbytbara. Vi har alla en unik uppsättning av kompetenser inom området. En del är experter på hjärntumörer, andra på MR-teknik eller medfödda missbildningar. En del älskar att hålla rond, andra vill helst sitta ostört och beta av sina listor. En del är riktigt bra på huvudhalsradiologi, andra har knappt någon erfarenhet alls. Långt ifrån alla är vana att undervisa. Endast en handfull kan handleda doktorander. Och eftersom kraven successivt ökar – inte bara antalet undersökningar, jourfall, eftergranskningar och ronder, utan även komplexitetsgraden på varje undersökning och varje rond – så blir varje enskild kollega oersättlig och unik. Sverige är ur detta perspektiv ett mycket litet land och varje neuroradiologisk klinik är sårbar. Vi måste bli bättre på att se till att specialister fokuserar på det som de är bra på. Bättre på att undvika icke nödvändiga arbetsuppgifter och dubbelarbete. Och bättre på att samarbeta på nationell nivå. Här fyller nationella föreningar och gemensamma projekt en viktig roll. Inom SFNR (Svensk Förening för Neuroradiologi) diskuteras likheter och skillnader mellan olika ställen i Sverige, vilket ger oss möjligheten att ge och ta del av erfarenheter, idéer och styrkor.

Läs hela artikeln

American Academy of Neurology – Boston 22–27 april

Amerikanska neurologföreningen höll sitt årliga möte i Boston i april. Stroke, myelopatier och migrän var några ämnen som avhandlades på det fortbildningsinriktade mötet. Johan Zelano, överläkare vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, var på plats och bidrar här med en sammanfattning.

Solen sken över Boston när den Amerikanska neurologföreningens (AAN) årliga kongress inleddes den 22 april. Förväntningarna var förstås höga. Boston har en stolt neurologisk historia ända sedan James Putnam (1846–1918) grundade Harvards neurologklinik 1872. AAN-flaggor fladdrade på lyktstolparna, men kampen om stadsbilden vann NHLishockeyns enorma skyltar om slutspelets första omgång. Grundseriesegrarna Boston Bruins förväntades raskt ta sig förbi Florida Panthers, men prognostisering verkar lika svårt inom ishockey som neurologi. Florida Panthers gick till slut till Stanley Cup-final.

LÄKEMEDEL SOM KAN ORSAKA RÖRELSESTÖRNINGAR
AAN har ett tydligt fokus på fortbildning och är organiserat kring kurser. Det gör mötet väldigt lämpligt för den som vill uppdatera sig inom flera fält. En intressant kurs handlade om läkemedelsinducerade rörelsestörningar. Som exempel på akuta sådana visades akut dystoni, såsom svåra fall av retrocollis hos unga män i psykiatrisk slutenvård. I den mildare änden av spektrumet diskuterades vikten av att skilja mild akatisi från ångest, annars finns risk för olycklig dosökning av antipsykotiska läkemedel. Akut neuroleptikasyndrom visades på film och var dramatiskt med feber och rigiditet. Tardiva rörelsestörningar avhandlades också. Moderna antipsykotiska läkemedel har lägre risk för sådana än sina föregångare, men eftersom antipsykotiska läkemedel används alltmer och på vidare indikationer stiger prevalensen av tardiva rörelsestörningar ändå. Buccomastikatoriska stereotypier är typiska och kan dröja kvar år efter utsättning. Föreläsaren upplevde sig också se mer tardiv tremor. Störst intryck gjorde den långa lista som visades på alla preparat som kan ge rörelsestörningar – en nyttig påminnelse om hur viktigt det är med läkemedelsanamnes. Litium, valproat och fenytoin diskuterades, varav valproatinducerad parkinsonism allra mest. Även för rörelsestörningsexperter kan denna se exakt ut som idiopatisk Parkinsons sjukdom.

HUVUDVÄRKSSJUKDOMAR HOS KVINNOR
En annan kurs handlade om primära huvudvärkssjukdomar hos kvinnor genom livet. Man fick bland annat handläggningstips om migrän under graviditet och amning. Två tredjedelar av gravida kvinnor blir bättre i sin migrän efter första trimestern, men 5–30 procent har i olika observationsstudier blivit sämre. Experterna betonade också vikten av hög vaksamhet för sekundära orsaker till migrän som debuterar under graviditet. Avsaknad av huvudvärk före graviditeten ökade risken fem gånger för sekundär orsak till migränlik huvudvärk i en studie. Det har börjat komma systematiska översikter om graviditetsutfall för vissa migränläkemedel, men för de flesta behandlingar finns helt enkelt inga robusta data. Ett internationellt register i arton länder hade samlat flera hundra graviditeter med exponering för triptaner. De flesta var amerikanska, men Tyskland och Sverige kom därefter. Hälften av alla graviditeter i USA är oplanerade, så information om bristen på information måste ges till alla kvinnor i fertil ålder.

Läs hela artikeln

Ögonmusklernas motståndskraft vid ALS

Amyotrofisk lateralskleros (ALS) är ett neurodegenerativt syndrom som innebär nervcellsdöd av både övre och nedre motorneuron vilket leder till förtvining av skelettmuskulatur, förlust av viljestyrda rörelser och andningssvikt. Ögonmusklerna har visat sig ha särskilt unika egenskaper jämfört med annan tvärstrimmig muskulatur, där ögonmusklerna har visat sig vara mer motståndskraftig mot exempelvis ALS och Duchennes muskeldystrofi. När annan skelettmuskulatur förlorar sin funktion, bibehåller ögonmusklerna sin funktion även sent i sjukdomsförloppet vid ALS. I denna artikel av Arvin Behzadi, läkare och doktorand vid Umeå universitet, får du veta mer om ögonmusklernas unika funktion, struktur och motståndskraft vid ALS.

Ögonmuskler tillhör gruppen skelettmuskulatur vars funktion är att genom sina kontraktila egenskaper leda till rörelse. Muskelfibrer aktiveras genom att nervcellen frisätter signalsubstansen acetylkolin vid motorändplattan. Skelettmuskulatur kan bestå av olika typer av muskelfibrer där proteininnehållet i muskelfibrerna och fördelningen mellan olika typer av muskelfibrer avgör vilka egenskaper muskeln har. Fördelningen av olika typer av muskelfibrer i skelettmuskulaturen är beroende av muskelfibrernas innervering av motorneuron som sammantaget bildar en motorisk enhet. Sammansättningen av olika typer av muskelfibrer kan även påverkas beroende på hur muskeln används. Muskelfibrer kan delas in i typ I-fibrer som kontraherar sig långsamt och har en hög uthållighet, typ IIa-fibrer som kontraherar sig snabbt och har en måttlig uthållighet, samt typ IIx-fibrer som kontraherar sig mycket snabbt men har en kort uthållighet. Muskelfibrer kan klassificeras i olika kategorier genom vävnadsinfärgning för bedömning av aktiviteten av enzymet adenosintrifosfatas eller immunohistokemisk infärgning av olika isoformer av proteinet myosin heavy chain (MyHC).

Ögonmusklerna kan delas in i ett inre lager som kallas för global layer och ett yttre lager som kallas för orbital layer. Ögonmusklerna måste kunna utföra olika typer av rörelser som kräver olika egenskaper hos musklerna beroende på vilken uppgift som ska utföras. För att ögat ska kunna följa ett objekt som rör sig långsamt i synfältet måste ögonmusklerna utföra smooth pursuit movements, en viljestyrd rörelse som ställer stora krav på att ögats rörelser sker mycket långsamt samtidigt som de utförs stabilt när de följer ett objekt. För att ett objekt ska ses skarpt i synfältet (ackomodation), måste ögonmusklerna utföra convergence eller divergence så att objektet man tittar på hamnar rätt i förhållande till centralgropen (fovea) i gula fläcken (macula). Sackader som är små, snabba, ryckiga och viljestyrda rörelser kan exempelvis kombineras med fixering vilket händer när man exempelvis läser en text. Ögonmusklerna kan även utföra icke-viljestyrda mikrosackader för att motverka adaptation när ögat tittar rakt mot ett objekt för att bibehålla en skarp bild. Sammanfattningsvis måste ögonmusklerna således bestå av muskelfibrer som kan variera mellan att kontrahera sig mycket snabbt vid exempelvis sackader, mycket långsamt vid exempelvis smooth pursuit movements, och mycket träffsäkert när man vill se ett objekt skarpt som vid ackomodering, samtidigt som ögonmusklerna måste ha en mycket hög uthållighet. Ögonmusklerna innehar även ett mycket tätt nätverk av kapillärer,1 vilket ger ögonmusklerna goda förhållanden att få nutrition och syresättning.

Läs hela artikeln

Neurologiveckan 2023 Uppsala 9–12 maj

Den 9–12 maj, i ett soligt och varmt Uppsala, hölls neurologföreningens årliga neurologivecka som varit antingen inställd, digital eller framflyttad de senaste tre åren. Äntligen kunde man fysiskt möta inspirerande kollegor från norr till söder för att utbyta kunskap, erfarenhet och kanske en och annan körsång. Karin Forsberg, Shala Ghaderi Berntsson och Erik Lundström bjuder här på en sammanfattning för dig som inte kunde vara med alla dagarna.

Vi intog Uppsala Konsert och Kongress (UKK) för att spendera faktaspäckade dagar tillsammans med kollegor, vänner och sponsorer. Intresset var stort och vi blev över 350 deltagare och över 80 utställare som umgicks på UKK. Neurologiveckan föregicks av en uppskattad ST-dag den 8 maj med temat motorikstörningar och därefter invigdes huvudprogrammet den 9 maj av Svenska Neurologföreningens ordförande Erik Lundström som hälsade alla välkomna. Nedan följer ett kortare referat där respektive specialistsällskap inom svensk neurologi traditionsenligt svarade för aktuellt tema och program.

SVENSKA NEUROMUSKULÄRA ARBETSGRUPPEN – SNEMA
Huvudprogrammet inleddes av SNEMA som i år hade temat ”Neuromuskulär transmissionsrubbning”. SNEMAs ordförande Rayomand Press modererade sessionen och första talare var neurolog Susanna Brauner från Karolinska Universitetssjukhuset med föredraget ”Patogenes vid Myastenia Gravis (MG)”. Hon beskrev att denna heterogena sjukdom har två incidenstoppar: Första toppen består företrädelsevis av yngre kvinnor och den andra incidenstoppen utgörs av de äldre. Både incidens och prevalens ökar stadigt sedan 1970-talet och beror till viss del på bättre diagnostiska möjligheter och fler friska äldre, men sannolikt också på en reell ökning. Även resultat från GEMG-studien, vilket står för gener och miljö vid myastenia gravis, presenterades. Man har över 1.000 deltagare i studien och hittills har man bland annat sett att kvinnligt kön och fördröjd diagnostik associeras med allvarlig sjukdom. Hög utbildning verkar skyddande medan rökning och snusning inte verkar ha någon effekt på sjukdomsutvecklingen, trots att acetylkolinreceptorn är en nikotinreceptor. Man planerar nu gå vidare och analysera serumprover för att studera sambandet mellan infektioner och risk för MG.

Därefter beskrev överläkare Sara Nordström och specialist Ólöf Eliasdóttir från Sahlgrenska Universitetssjukhuset evidens och klinisk praxis för tymektomi vid MG. Den nya tekniken med minimal invasiv kirurgi är att föredra framför äldre metoder. En randomiserad studie visade att ingreppet var förknippad med färre biverkningar, mindre behov av inneliggande vård samt högre andel patienter som uppnådde minimal manifestationsstatus tre år efter tymektomin.

Professor Anna Rostedt Punga från Akademiska sjukhuset i Uppsala beskrev diagnostik och klinisk utvärdering av MG. Ett viktigt budskap var att botox-användning bör vara en differentialdiagnos vid utredning av okulär myasteni.

Professor Fredrik Piehl från Karolinska Universitetssjukhuset avslutade sedan med nya behandlingsmöjligheter vid MG, där immunomodulerande terapi mot CD19, CD20 och kladribin samt komplementhämning kan vara aktuella för att snabbt bromsa upp sjukdomen. På sikt kan induktionsbehandling vid debut vara ett alternativ med eventuellt förbättring av prognosen på sikt. Uppdaterade rekommendationer finns på SNEMAs hemsida: snema.se.

SVENSKA MS-SÄLLSKAPET
På eftermiddagen tog MS-sällskapet över, med ordförande Susanna Hallberg som moderator. Temat var ”Svensk MS behandling idag” och överläkare Katharina Fink från Karolinska Universitetssjukhuset inledde med ett föredrag om nya behandlingsrekommendationer vid MS och graviditet. Man har sett att små molekyler som passerar placenta innefattar behandling med fingolimod, dimetylfumarat, teriflunomid och kladribin. Däremot passerar stora molekyler inte placenta såsom bland annat monoklonala antikroppar (rituximab, natalizumab, alemtuzumab, ocrelizumab, ofatumumab). Vidare övergår monoklonala antikroppar endast i små mängder till barnet vid amning, och eftersom de inte tas upp av barnets tarm, påverkas inte B-cellerna hos barnet. Enligt nya riktlinjer är det därför tillåtet med amning under anti-CD20- behandling vilket är nytt från tidigare rekommendationer.

Professor Jan Lycke från Sahlgrenska Universitetssjukhuset fortsatte med att presentera en studie på skillnaden i behandlingsstrategier vid MS mellan Sverige och Danmark. Danska MS-registret har funnits sedan 1950-talet och där fokuserar man på eskalerande behandling medan man i Sverige haft en tradition av omgående initiering av högeffektiv behandling. Det har visat sig att tidig högeffektiv behandling förbättrar sjukdomsförloppet och minskar risken för neurologisk funktionsförlust.

Därefter fortsatte professor Anders Svenningsson från Danderyd och gick igenom historiken för B-cellsinvolvering i utvecklingen av MS. Rifund-studien presenterades som jämförde rituximab mot dimetylfumerat och visade klart högre effekt av rituximab beträffande skovfrihet, säkerhet och EDSS jämfört med dimetylfumarat. Nu pågår RIDOSE studien där man vill kartlägga långtidseffekten av rituximab, minska dosen, öka intervallet och utvärdera om man kan avsluta behandlingen efter 3–5 år.

Professor Fredrik Piehl från Karolinska Universitetssjukhuset berättade om pandemins effekt på MS-vården där man såg en överdödlighet vid progressiv MS både före och efter pandemin och Charlotte Dahle, klinisk immunolog från Universitetssjukhuset i Linköping föredrog om vaccinationer vid MS-behandling. Hon underströk vikten att kartlägga patientens immunstatus då det finns risk för allvarlig infektion med olika MS-läkemedel.

Överläkare Katharina Fink från Karolinska Universitetssjukhuset avslutade sessionen genom att uppdatera oss med de nya riktlinjerna vid behandling av neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD). Uppdaterade rekommendationer finns på MS sällskapets hemsida: mssallskapet.se.

Läs hela artikeln