Fel att fortsätta ge warfarin på rutin

Moderna blodförtunnande läkemedel, som ges för att förebygga stroke, halverar risken för hjärnblödning och minskar risken för livshotande blödningar jämfört med det äldre läkemedlet warfarin. Trots detta håller Socialstyrelsen fast vid den äldre behandlingen i sina nya preliminära nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. I onödan drabbas tusentals svenskar av invalidiserande och livshotande stroke vilket också kostar samhället miljarder, skriver flera kritiska debattörer gemensamt.

Förmaksflimmer, som förekommer hos 3 procent av den vuxna svenska befolkningen, ökar risken att drabbas av blodpropp och stroke. Cirka 6 000 personer om året drabbas av stroke till följd av förmaksflimmer. Med rätt behandling skulle minst åtta onödiga strokefall kunna undvikas dagligen. Förutom ett stort lidande medför varje strokefall en kostnad på cirka 600 000 kronor för sjukvård och rehabilitering enbart första året. Det är bevisat att modern strokeförebyggande läkemedelsbehandling vid hjärtflimmer sparar liv och kostnader. Men det finns en tröghet inom hälso- och sjukvården till införande av nya läkemedel.

Idag underdiagnostiseras förmaksflimmer vilket därmed ytterligare späder på en redan undermålig strokeförebyggande läkemedelsbehandlingen. Många patienter ordineras acetylsalicylsyra (till exempel Trombyl), som inte skyddar mot stroke. Trots hög risk för stroke får knappt hälften av patienterna med förmaksflimmer en korrekt strokeförebyggande läkemedelsbehandling. Av dessa får de flesta warfarin och bara en tiondel de moderna preparaten. Om man drabbas av stroke under warfarinbehandling är risken 50 procent att dö i förtid och risken för bestående invalidisering 70 procent hos de som överlever.

Tre moderna blodförtunnande läkemedel, så kallade nya antikoagulantia, har tillkommit under de senaste åren. De ger lika god eller bättre effekt och halverar risken för hjärnblödning, jämfört med warfarin. Vi anser att Socialstyrelsen bör uppmärksamma värdet av modern strokeförebyggande behandling och förorda den som är bäst, säkrast och enklast, när man till våren publicerar nya Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. I deras preliminära version rekommenderas att hälso- och sjukvården bör erbjuda behandling med warfarin eller nya antikoagulantia (apixaban, dabigatran eller rivaroxaban) vid förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke. I sin prioritering om förstahandsval ger Socialstyrelsen anmärkningsvärt nog warfarin samma prioritet som de nya, ofta mer effektiva och säkrare alternativen. Vid vad man kallar en ”fungerande warfarinbehandling” menar man att det sällan finns anledning att byta.

Det finns betryggande data kring effektivitet och säkerhet med de nya medlen. I fyra stora studier har närmare 80 000 patienter behandlats med nya antikoagulantia eller warfarin. Enligt flera registerstudier har resultaten stått sig när läkemedlen används i den vardagliga sjukvården. Svenska ekonomiska beräkningar visar att modern antikoagulationsbehandling även är kostnadseffektiv jämfört med warfarin.

I Sverige är vi särskilt dåliga på att skydda de med särskilt hög risk för stroke, inte minst äldre, kvinnliga flimmerpatienter. Jämfört med många andra länder ligger vi efter i användning av de moderna preparaten.

Vi vill understryka att det finns flera skäl att i första hand välja nya antikoagulantia. Förutom att risken för hjärn- och andra livshotande blödningar är högre med warfarin än med de moderna läkemedlen är warfarinbehandling förenat med interaktionsproblem, det vill säga den blodförtunnande effekten påverkas av vissa födoämnen, totalt kaloriintag och av andra läkemedel. Behandlingen fordrar därför regelbundna blodprovskontroller som kan vara krävande för såväl patienter som vårdgivare. Med ordnat införande av de moderna preparaten, som inte kräver täta blodprovskontroller och vars effekt inte påverkas av födan, kan man nå ut till de som inte har någon strokeförebyggande behandling idag.

Socialstyrelsen hänvisar till vår långa behandlingstradition med warfarin med etablerade antikoagulationsmottagningar, som regelbundet kontrollerar patienternas värden och därmed gör warfarinbehandling säker. Dylik monitorering kan dock ge en falsk trygghetskänsla eftersom risken för den mest fruktade biverkan av warfarin, hjärnblödning, kan uppstå oberoende av god behandlingskontroll. Detta kan förklara varför de nya antikoagulantia i nyligen utförda studier leder till färre blödningar även hos individer med god warfarinkontroll.

Socialstyrelsen påpekar också att det saknas motmedel till nya antikoagulantia vid en eventuell blödning. Argumentet är dock tveksamt eftersom risken för hjärn- och livshotande blödning bevisligen är lägre med de moderna läkemedlen än med warfarin. Dessutom är nyttan med motmedel tveksam om en hjärnblödning väl inträffat.

Alla som behöver antikoagulantia, även de med välinställd warfarinbehandling, bör informeras om vilka behandlingsmöjligheter som finns. Dessutom bör alla individer, oavsett geografisk tillhörighet, få lika tillgång till modern antikoagulantiabehandling. Dagens system där regionala läkemedelskommittéer själva utarbetar rekommendationer om läkemedel utan krav på följsamhet till Socialstyrelsens riktlinjer, leder till ojämlik antikoagulationsbehandling beroende på geografisk tillhörighet.

När internationella riktlinjer förordar modern antikoagulantiabehandling bör även Sverige göra det. Det är olyckligt att vi med vår generellt höga sjukvårdsstandard prioriterar warfarin och inte tar till oss moderna behandlingsalternativ i den utsträckning de förtjänar.

CARINA BLOMSTRÖM LUNDQVIST

professor, överläkare vid kardiologkliniken, Akademiska sjukhuset i Uppsala

Ordförandeskap för europeiska hjärtrytmorganisationens (EHRA, European Heart Rhythm Association) vetenskapliga kommitté, Ordförande Svenska Kardiologföreningens HjärtRytmGrupp

S BERTIL OLSSON

professor emeritus i kardiologi vid Lunds Universitet

LARS RYDÉN

senior Professor i kardiologi vid Karolinska Institutet

KARL SWEDBERG

seniorprofessor, Sahlgrenska Akademin, överläkare vid SU/Östra

forskningsrådgivare, Centrum för Personcentrerad vård (GPCC), Göteborgs Universitet

INGEMAR TORSTENSSON

överläkare vid Medicinkliniken, Centralsjukhuset, Kristianstad

ANDERS WALDENSTRÖM

professor emeritus i kardiologi vid Umeå universitet samt affilierad professor vid KTH, Stockholm